05.05.2013 Views

Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...

Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...

Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU<br />

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA<br />

Imię i nazwisko<br />

Adres zamieszkania<br />

Miejsce pracy, stanowisko<br />

Ukończona uczelnia/szkoła, kierunek, specjalność<br />

Uzyskany tytuł/stopień/zawód Data urodzenia<br />

Telefon kontaktowy E-mail<br />

Proszę o przyjęcie mnie do Polskiego Towarzystwa Nauk o Zdrowiu.<br />

Zapoznałem/am się ze statutem Towarzystwa.<br />

Zobowiązuję się do aktywnej współpracy w realizacji celów Towarzystwa<br />

i regularnego opłacania składek członkowskich.<br />

Data Podpis<br />

Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu<br />

ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań<br />

tel. (0-61) 655-92-50, fax. (0-61) 655-92-51, e-mail: ptnoz@poczta.onet.<strong>pl</strong><br />

NIP: 781-16-48-520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710<br />

BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664<br />

187

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!