Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...
Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...
Nr 3/2011 - 2013/04/23 08:49:06 +0300 - pl_PL.ISO8859-2 ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU<br />
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA<br />
Imię i nazwisko<br />
Adres zamieszkania<br />
Miejsce pracy, stanowisko<br />
Ukończona uczelnia/szkoła, kierunek, specjalność<br />
Uzyskany tytuł/stopień/zawód Data urodzenia<br />
Telefon kontaktowy E-mail<br />
Proszę o przyjęcie mnie do Polskiego Towarzystwa Nauk o Zdrowiu.<br />
Zapoznałem/am się ze statutem Towarzystwa.<br />
Zobowiązuję się do aktywnej współpracy w realizacji celów Towarzystwa<br />
i regularnego opłacania składek członkowskich.<br />
Data Podpis<br />
Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu<br />
ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań<br />
tel. (0-61) 655-92-50, fax. (0-61) 655-92-51, e-mail: ptnoz@poczta.onet.<strong>pl</strong><br />
NIP: 781-16-48-520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710<br />
BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664<br />
187