ISIS junij 06.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

32
AKTUALNO
centru Ljubljana, in en center za tipizacijo tkiv v okviru Zavoda Republike
Slovenije za transfuzijsko medicino, prav tako v Ljubljani. Od leta
1998 je v nacionalni program za presaditev ledvic umrlih darovalcev
poleg Kliničnega centra vključenih še devet darovalskih bolnišnic, kjer
odvzemajo ledvice umrlim darovalcem (6). Republiško čakalno listo za
presaditev ledvice umrlih darovalcev vodimo zdravniki Kliničnega oddelka
za nefrologijo Kliničnega centra Ljubljana. Preiskovanje bolnikov
pred vključitvijo na čakalno listo načrtujemo in izvajamo v sodelovanju
z nefrologi dializnih centrov po enotnem protokolu preiskav. Ustanovitev
in dobra organiziranost nacionalne transplantacijske mreže,
ki sestoji iz centra za presaditev ledvic, darovalskih centrov, centra za
tipizacijo tkiv in osrednje povezovalne ustanove Slovenijatransplant, je
pripeljala do povečanja števila presaditev in sprejema Slovenije v ET
v začetku leta 2000.
Po osamosvojitvi Slovenije je bil 27. 1. 2000 sprejet nov Zakon o
odvzemu in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja. V
primeru umrlih darovalcev je za odvzem organov praviloma potrebno
soglasje svojcev umrlega. Po presaditvi ledvice je prejemnik sprejet na
oddelek centralne intenzivne terapije. Če ni zadržkov, je prejemnik
drugi dan po presaditvi premeščen na Klinični oddelek za nefrologijo.
Po odpustu iz bolnišnice prihajajo vsi prejemniki na preglede v Ambulanto
za bolnike s presajeno ledvico, ki deluje v okviru Kliničnega
oddelka za nefrologijo.
Imunosupresivno zdravljenje, ki preprečuje zavrnitev presajene
ledvice in ga vodimo nefrologi, se je v zadnjih treh desetletjih precej
spremenilo. Prejemnike ledvice smo v sedemdesetih letih prejšnjega
stoletja zdravili z azatioprinom in glukokortikoidi. Od leta 1986 so vsi
prejemniki prejemali ciklosporin (sandimmun®) od dneva presaditve,
praviloma skupaj z diltiazemom. Leta 1994 smo prejemnike prevedli
na mikroemulzijo ciklosporina (sandimmun neoral®). Vsi so skupaj s
ciklosporinom prejemali glukokortikoide ter 14 dni po presaditvi tudi
azatioprin. Azatioprin smo ponovno uvedli v primeru uspešno zdravljene
akutne zavrnitve. V letu 1997 smo pri nekaterih prejemnikih pričeli
uvajati mikofenolat mofetil, kot dodatno imunosupresivno zdravilo
ob ciklosporinu. Oktobra 1999 smo korenito spremenili profilaktično
imunosupresijo: od tedaj so prejemniki dobivali baziliksimab, majhen
odmerek ciklosporina, majhen odmerek metilprednizolona ter standardni
odmerek mikofenolat mofetila (7). Od junija 2002 so prejemniki
za indukcijo imunosupresije po naključnem izboru prejeli daklizumab
ali baziliksimab. Nekaj prejemnikov, ki so imeli nesprejemljive stranske
učinke ciklosporina (večinoma kozmetične), smo prevedli na takrolimus.
Pri izbranih prejemnikih smo v primeru stranskih učinkov glukokortikoidov
postopno ukinili metilprednizolon, ne prej kot šest mesecev po
presaditvi. Vse zdravljene akutne zavrnitve smo potrdili s perkutano
biopsijo presajene ledvice.
V kolikor ni navedeno drugače, so rezultati prikazani s povprečjem
in standardno deviacijo. Za statistično primerjavo razlik med proučevanimi
skupinami smo uporabili test t za neodvisne vzorce. Preživetje
presadkov in bolnikov smo izračunali s Kaplan-Meierjevo metodo. S
posebnim vprašalnikom je bila ocenjena tudi kakovost življenja po
presaditvi ledvice. Prejemniki, ki so sodelovali v oceni, so primerjali
kakovost življenja v času dializnega zdravljenja in po presaditvi ledvice
s točkovnim sistemom od 1 (zelo slabo) do 5 (odlično). Razlika med
obema načinoma zdravljenja je bila statistično analizirana s testom t
za parne vzorce.
Rezultati
Do konca leta 2004 je bilo v Sloveniji presajenih 607 ledvic. Pri
prvi presaditvi ledvice leta 1970 je bil darovalec živi sorodnik, zadnja
presaditev ledvice živega darovalca je bila leta 1998. V tem obdobju je
prejelo ledvico živega darovalca sorodnika 124 bolnikov (88 moških in
36 žensk), starih od 6 do 53 let. Iz Slovenije je bilo 90 prejemnikov, iz
drugih republik nekdanje Jugoslavije pa 34. Živi sorodniški darovalci
so bili starši (n = 91), sorojenci (n = 31) in stari starši (n = 2), stari od
23 do 79 let. Leta 1986 je bilo 23 presaditev ledvic živega sorodnika, kar
je bilo največ v enem letu.
Redno presajanje ledvic umrlih darovalcev se je začelo leta 1986. Do
31. decembra 1999 je ledvico umrlega darovalca prejelo 239 bolnikov
(135 moških in 104 ženske), starih od 9 do 65 let.
Od pridružitve ET v začetku leta 2000 do konca decembra 2004 je
244 bolnikov (139 moških in 105 žensk), starih 46 ± 11 let (razpon od 13
do 66 let), prejelo ledvico umrlega darovalca. Presaditve ledvice umrlega
darovalca po zastoju srca ('non-heart-beating donor') v Sloveniji še ni
bilo. Večina bolnikov (223, 91,4 odstotka) je imela ledvico presajeno
prvič, 21 (8,6 odstotka) bolnikov je prejelo že drugo ledvico. Iz drugih
držav ET smo prejeli 141 (57,8 odstotka) ledvic, preostale 103 (42,2 odstotka)
ledvice so bile odvzete v Sloveniji. Starost darovalcev je bila 37 ±
14 let (razpon od 6 do 60 let). Povprečno število neskladnih antigenov
HLA je bilo 2,8 ± 1,1 (razpon od 0 do 5), kar se statistično ne razlikuje
od povprečne neskladnosti pri prejemnikih ledvic umrlih darovalcev
pred letom 2000 (3,0 ± 0,9). Mediana vrednost citotoksičnih protiteles
PRA ('panel-reactive antibodies') je za zadnje meritve pred presaditvijo
znašala 4 odstotke (razpon od 0 do 88 odstotkov). Hladna ishemija je
po vstopu v ET trajala 21,5 ± 7,5 ur. Pri darovalcih iz Slovenije je trajala
18,0 ± 7,5 ur (razpon od 7,0 do 41,0 ur) in je bila statistično značilno
krajša (P < 0,01) kot pri darovalcih iz tujine (24,0 ± 6,0 ur, razpon od
12,5 do 40,0 ur). Pred letom 2000 je pri presaditvah ledvic umrlih darovalcev
hladna ishemija trajala 18,0 ± 7,0 ur, kar je podobno kot po
vstopu v ET, če primerjamo le presaditve ledvic darovalcev iz Slovenije.
Zakasnelo delovanje presajene ledvice (potreba po dializi v prvem tednu
po presaditvi) je imelo 73 (29, 9 odstotka) bolnikov. Glukokortikoide
smo postopno ukinili pri 84 (34,4 odstotka) prejemnikih, večina jih je
bila vključenih v multicentrično raziskavo ukinjanja glukokortikoidov
po presaditvi ledvice ('Steroid Withdrawal Project of the Collaborative
Transplant Study') (8).
Po pridružitvi ET smo akutno zavrnitev dokazali le pri 15 (6,1 odstotka)
prejemnikih. Pri 13 je bila zavrnitev uspešno zdravljena. V prvih
treh letih po presaditvi smo izgubili 14 presajenih ledvic. Vzroki so bili
zgodnja tromboza arterije ali vene presadka (n = 6), smrt prejemnika
(n = 4), akutna zavrnitev (n = 2), septični šok (n = 1). Ena presajena
ledvica je bila namerno odstranjena 10. dan po presaditvi zaradi naknadno
ugotovljenega metastatskega pljučnega raka pri darovalcu. V
enakem obdobju je umrlo sedem prejemnikov: štirje v prvem letu (eden
z delujočim presadkom), trije (vsi z delujočim presadkom) pa v tretjem
letu. Do 31. decembra 2004 je bilo 1- oziroma 3-letno preživetje prejemnikov
98,3-odstotno oziroma 96,0-odstotno, preživetje presajenih
ledvic pa 95,8-odstotno oziroma 93,5-odstotno.
V obdobju od leta 1997 do leta 2000 je bilo 1- oziroma 3-letno preživetje
ledvic umrlih darovalcev 90,5-odstotno oziroma 88,1-odstotno
ter od leta 1986 do leta 1996 71,9-odstotno oziroma 69,6-odstotno.
Kakovost življenja pred in po presaditvi je ocenjevalo 113 prejemnikov
(62 moških in 51 žensk), večina je bila v drugem letu po presaditvi.
Povprečna ocena kakovosti življenja je po presaditvi ledvice znašala 3,97
± 0,74, v času dializnega zdravljenja pa 2,67 ± 0,83 (P < 0,001).
Leta 2004 so znašali stroški presaditve ledvice umrlega darovalca ob
koncu prvega leta približno 46.000 evrov (brez zapletov po presaditvi),
kasneje 7000 evrov na leto. V tem času je cena enoletnega zdravljenja s
kronično hemodializo znašala približno 26.000 evrov.
Konec leta 1999 je bilo v Sloveniji 1128 bolnikov, ki so se zdravili s
kronično dializo. Na čakalni listi za presaditev ledvice umrlega darovalca
ISIS junij 2006