ISIS junij 06.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

38
AKTUALNO
30 odstotkov. Zapora stenta s trombom (tromboza stenta) pa lahko
pomeni nenaden zastoj srca ali/in obsežen akutni srčni infarkt, ki ima
dva- do trikrat večjo umrljivostjo kot "navaden" srčni infarkt.
Naj navedem žalosten primer bolnika, ki pa žal ni osamljen. Starejšemu
bolniku sem zaradi nestabilne angine pektoris v eno izmed
koronarnih arterij vstavil DES-stent. Poseg je dobro uspel in bolnik je bil
naslednji dan odpuščen. Ob odpustu iz bolnišnice je dobil ustna in pisna
navodila o nadaljnjem zdravljenju s posebnim poudarkom na jemanju
aspirina in klopidogrela. Po odpustu iz bolnišnice se je dobro počutil
in prejšnjih težav ni imel več. Tudi ob kontroli pri kardiologu dober
mesec po posegu je bilo vse v najlepšem redu. Ponovno smo poudarili
pomen antitrombotične zaščite, pri čemer so bili prisotni tudi svojci.
Slab mesec kasneje so mu zaradi nejasnih bolečin v trebuhu opravili
ultrazvok in ugotovili žolčne kamne. Ker bolnik ni želel operacije, se je
zatekel k alternativcu. Ta mu je svetoval ukinitev vseh zdravil, vključno
z aspirinom in klopidogrelom. Pet dni po prenehanju jemanja aspirina
in klopidogrela je umrl zaradi nenadne srčne smrti. Obdukcija je potrdila
pozno trombozo stenta (47. dan po posegu), ki je bila pogojena s
prenehanjem rednega jemanja aspirina in klopidogrela.
Kakšen je nauk te žalostne zgodbe, ki ni osamljena, in bo, če mu
bomo vsi skupaj prisluhnili, lahko rešila marsikatero življenje:
Interventni kardiolog mora, preden se odloči za DES-stent, pravilno
presoditi stanje in osebnost bolnika. Bolniki, za katere je verjetno,
da ne bodo redno jemali zdravila (neresni bolniki, zmedeni, starejši
bolniki...) ali niso kandidati za večmesečno zdravljenje s klopidogrelom
poleg aspirina (npr. že načrtovana elektivna operacija...), tudi
niso kandidati za DES-stent.
Ob odpustu mora vsak bolnik imeti jasna laična ustna in pisna navodila
o nadaljnjem antitrombotičnem zdravljenju. Razumeti mora
pomen rednega jemanja obeh zdravil in biti obveščen o možnem
zapletu (trombozi stenta), če se navodil ne bo držal. Po potrebi je k
temu pogovoru smiselno pritegniti tudi svojce.
Navodila o antitrombotičnem zdravljenju morajo biti jasno napisana
tudi v odpustnem pismu, ki ga mora bolnik dobiti neposredno ob
odhodu iz bolnišnice in ne šele več tednov ali celo nekaj mesecev
kasneje. Na ta način bosta potrebno informacijo o antitrombotičnem
zdravljenju takoj dobila tudi osebni zdravnik in neinvazivni
kardiolog.
Bolnik mora takoj po odpustu iz bolnišnice obiskati osebnega
zdravnika, mu izročiti odpustno pismo in od njega dobiti recepte
za jemanje priporočenih zdravil, predvsem aspirina in klopidogrela.
Če je odpuščen pred koncem tedna ali prazniki in zato nekaj dni
ne bi mogel do osebnega zdravnika, mora recept ali tablete za nekaj
dni (do takrat, ko gre k osebnemu zdravniku) dobiti ob odpustu iz
bolnišnice. Na ta način se bo lahko izognil nekajdnevni prekinitvi
zdravljenja.
Zelo pomembno je, da se različni specialisti, od osebnega zdravnika,
anesteziologa, kirurga, ortopeda do zobozdravnika..., zavedajo nevarnosti
prekinitve jemanja aspirina in klopidogrela ob morebitni
operaciji. Če je operacija elektivna, jo je smiselno, če je le možno,
prestaviti v obdobje končane endotelizacije stenta (za en mesec po
BMS-stentu in vsaj za 6 mesecev po DES-stentu). Pred morebitno
ukinitvijo antitrombotičnega zdravljenja se je zelo smiselno posvetovati
z interventnim kardiologom. V primeru urgentne operacije
znotraj obdobja, ko endotelizacija stenta še ni končana, je potrebno
pazljivo pretehtati argumente za in proti ukinitvi antitrombotičnega
zdravljenja. V tak pogovor je nujno pritegniti interventnega
kardiologa, ki bo ocenil koronarno situacijo in verjetnost zapleta
ob ukinitvi antitrombotičnega zdravljenja. Kljub večji verjetnosti
krvavitev in potrebi po transfuziji, je največkrat manjše zlo obdržati
antitrombotično zdravljenje kot tvegati trombozo stenta. Po
operaciji, ko je bolnik še pod vplivom anestezije in analgetikov in
velikokrat ne bo tožil za prsno bolečino ali pa bo ta netipična, je
najbolje rutinsko snemati 12-kanalni EKG, saj bomo le na tak način
pravočasno ugotovili trombozo stenta. Zelo pomembno je vedeti,
da heparin ni nadomestilo za aspirin in klopidogrel in ne zmanjša
verjetnosti tromboze stenta.
Če do tromboze stenta vendarle pride, bodisi izven bolnišnice ali
na nekardiološkem oddelku v bolnišnici, mora zdravnik, ne glede
na specialnost, to stanje, ki se klinično kaže kot nenaden zastoj srca
ali akutni srčni infarkt, praviloma z elevacijami ST-spojnice, takoj
prepoznati oziroma na to pomisliti (Slika 3). To velja tako za zdravnika
splošne medicine kot tudi za ostale specialiste nekardiologe.
Nujen je takojšnji klic na številko za akutni srčni infarkt v Klinični
center (01 522 31 82) ali bolnišnico Maribor in dogovor za direkten
urgentni prevoz v katetrski laboratorij.
Širok sprednjestenski akutni srčni infarkt z elevacijami ST (STEMI)
Iz povedanega sledi, da PCI s stentiranjem koronarnih arterij in še
zlasti ob uporabi DES-stentov ni zgolj kardiološki problem, temveč se
dotika tudi različnih področij medicine, od splošne medicine, urgentne
medicine, anesteziologije, kirurških specialnosti do stomatologije... Gre
za osnovno znanje, ki je večinoma zajeto v tem prispevku in ki po mojem
globokem prepričanju spada k "splošni izobrazbi" vsakega zdravnika,
ne glede na specialnost. Na ta način bomo lahko najbolj koristili našim
skupnim bolnikom!
ISIS junij 2006