ISIS junij 06.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

40
AKTUALNO
Farmakološko zdravljenje starostnikov
z demenco
Sveto Vitorovič
Uvod
Najpogostejši vzrok demenc je Alzheimerjeva bolezen (AB). Po pogostnosti
ji sledita demenca Lewyjevih telesc in vaskularna demenca.
Vzroki za razvoj demenc so lahko tudi Parkinsonova bolezen, alkoholizem,
vnetni procesi (HIV, sifilis), pomanjkanje vitaminov, bolezni
ščitnice in drugi.
Za AB zboli večina bolnikov v sedmem desetletju življenja. Bolezen
prizadene približno 7 odstotkov prebivalstva, starejšega od 65 let, po 80.
letu pa tudi do 40 odstotkov prebivalstva. Natančnost postavitve verjetne
diagnoze demence je danes, predvsem zaradi novih preiskovalnih metod,
višja kot v preteklosti. Bolnike je potrebno telesno pregledati, opraviti
nevrološki in psihiatrični pregled, nevropsihološko testirati, odvzeti kri
za laboratorijske preiskave in narediti nevroradiološka slikanja.
Pri bolnikih z AB ugotavljamo v možganih disfunkcijo in smrt nevronov
ter zmanjšane koncentracije sinaptičnih proteinov, ki omogočajo
povezave med nevroni. Propadajo holinergični nevroni v bazalnih
jedrih, v septalnem jedru in v centrih, ki projicirajo v neokorteks in
hipokampus. Posledica nevrodegenerativnih procesov je nižja raven
acetilholina in holinergičnih markerjev, kot je aktivnost acetilholin
transferaze, v tarčnih področjih holinergičnih nevronov.
Posebnosti starostnikov
Farmakološko zdravljenje starostnikov, zlasti pa starostnikov z
demenco, zahteva večjo previdnost. Namreč, posebna fiziologija
starostnikov, komorbidnost, polipragmazija in pomemben upad spoznavnih
sposobnosti so pogosto vzrok stranskih učinkov zdravil in
nepredvidljivih interakcij med njimi, kar privede do dodatnih sprejemov
v bolnišnico, ki povečujejo stroške zdravljenja bolnikov z demenco. Starostniki
imajo spremenjeno absorpcijo, distribucijo, presnovo in izločanje
zdravil. Pomembna sta predvsem izločanje in presnova zdravil, ki se z
leti upočasnita. Na jetrno presnovo lahko močno vplivajo tudi številna
zdravila, ki jih navadno jemlje starostnik. Številna zdravila lahko po eni
strani zavirajo jetrno presnovo zdravil oziroma jo povečajo, zlasti na
sistemu CYP. Vzroki za spremenjeno absorpcijo in distribucijo zdravil pri
starostniku so lahko vezava zdravil na antacide, spremenjena gibljivost
črevesja, spremenjen pH v prebavilih, spremenjena vezava na plazemske
beljakovine oziroma povečana prosta frakcija zdravil.
Neprimerne kombinacije zdravil
Najpogosteje predpisana zdravila starostnikom v ZDA so omeprazol,
digoksin, atoravastatin, nesteroidni antirevmatiki (NSAR), inhibitor acetilholinesteraze
(Ache), ketokonazol, diazepam, amiodaron, metformin,
klopidogrel in H 1
-antagonisti. Omeprazol v kombinaciji s ketokonazolom
in diazepamom poveča absorpcijo ketokonazola, zviša PTČ in podaljša
razpolovni čas diazepama. Raven digoksina se v krvi zviša ob souporabi
amiodarona, inhibitorja Ache, NSAR in atoravastatina. Raven atoravastatina
naraste v plazmi ob souporabi eritromicina, kar velja tudi za
druga zdravila, ne samo za omenjeni statin. Furosemid zviša plazemsko
koncentracijo propranolola, če ju predpišemo sočasno. Metformina in
H 1
-antagonistov ne predpisujemo sočasno, ker se lahko zviša plazemska
koncentracija metformina. Prav tako ni priporočljivo predpisati sočasno
klopidogrela in NSAR zaradi možnih krvavitev iz črevesja.
Starostniki pogosto jemljejo veliko različnih zdravil, zaradi česar se
skokovito veča število interakcij in neželenih učinkov, povečuje pa se
tudi možnost za napake pri jemanju zdravil. Na to moramo biti še zlasti
pozorni pri bolnikih z upadom spoznavnih sposobnosti.
V letu 2002 so v zavodih za oskrbo starostnikov v ZDA najpogosteje
predpisali naslednje nevarne kombinacije zdravil: varfarina in NSAR,
varfarina in sulfonamidov, varfarina in kinolonov, varfarina in fenitoina,
inhibitorja Ache in nadomestkov kalija, inhibitorja Ache in spironaloktona,
digoksina in verapamila, digoksina in amiodarona ter teofilina in
kinolonov. Žal podatkov o predpisanih nevarnih kombinacij zdravil
v Sloveniji nimamo. Bili bi zelo koristni oziroma v pomoč predvsem
zdravnikom, ki delajo v domovih starejših občanov.
Farmakoterapija demenc
Za zdravljenje bolnikov z AB v Sloveniji uporabljamo inhibitorje
Ache in antagonist receptorjev NMDA. Omenjena zdravila, tako imenovani
antidementivi, izboljšujejo spoznavne in vedenjske spremembe,
ki se pojavljajo pri napredovanju bolezni. Zdravila uvajajo psihiatri in
nevrologi, ki so z uporabo antidementivov verjetno bolje seznanjeni kot
specialisti drugi strok. Pogosto se srečujemo s primeri, ko zdravniki, ki
niso specializirani za zdravljenje demenc, ukinjajo zdravljenje z antidementivi
pri starostnikih z AB. Zato je eden od namenov tega prispevka
opozoriti na nekatere posebnosti zdravljenja z antidementivi.
V Sloveniji imamo na voljo tri zdravila iz skupine inhibitorjev Ache:
donepezil, rivastigmin in galantamin. Registrirani so za zdravljenje blagih
do zmerno hudih oblik AB. Memantin, antagonist receptorjev NMDA,
pa je registriran za zdravljenje zmerno hudih do hudih oblik AB.
Inhibitorji Ache preko različnih mehanizmov preprečujejo razgradnjo
možganskega živčnega prenašalca acetilholina, ki je odgovoren za spomin
in spominske dejavnosti, in na ta način povečajo njegovo izločanje.
Donepezil reverzibilno inhibira Ache v CŽS. Povzroča lahko neželene
učinke, ki so posledica predvsem periferne inhibicije Ache. Najpogostejši
neželeni učinki, ki se lahko pojavijo pri zdravljenju z donepezilom,
so slabost, bruhanje, slinjenje, potenje, bradikardija, krči in mišična
oslabelost. Presnavlja se v jetrih na CYP 2D6 in 3A4, kjer se presnovi
večina zdravil, zato je potrebna previdnost ob sočasni uporabi teh
zdravil. Pri sočasni uporabi donepezila z zdravili, ki zmanjšujejo srčno
frekvenco npr. blokerji beta, lahko le-ta potencira učinek omenjenih
zdravil. Previdnost zdravljenja z donepezilom je potrebna pri bolnikih
s hudo astmo in obstrukcijsko boleznijo pljuč, pri bolnikih s sindromom
sinusnega vozla ali z drugimi superventrikularnimi motnjami, pri
ISIS junij 2006