Kostenrechnung, Kostenstellen, Budgetierung

Gesetzliche Grundlagen der Pflegeversicherung
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Das Urteil des Bundes-Sozial-Gerichts Az: B 3 P 19/00 R
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Seminar für das ERWIN-STAUSS-INSTITUT
Kostenrechnung, Kostenstellen, Budgetierung
vom 6. - 10. Januar 2003 in Worpswede
Der Gesetzgeber des SGB XI hat die Sicherstellung einer ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Pflegeeinrichtungen in
erster Der Gesetzgeber Linie von einem des SGB funktionierenden XI hat die Sicherstellung Wettbewerb einer unter ausreichenden den Pflegeeinrichtungen und wirtschaftlichen erwartet. Die Versorgung Kassen haben der Versicherten den Wettbewerb mit Pflegeeinrichtungen durch die Führungin
von erster Preisvergleichslisten Linie von einem funktionierenden noch zu fördern (§ Wettbewerb 72 Abs 5 Satz unter 1 den SGB Pflegeeinrichtungen XI). Allerdings ist dieser erwartet. Grundsatz Die Kassen im Gesetz haben nicht den konsequent Wettbewerb durchgehalten durch die Führung (vgl
dazu von Preisvergleichslisten Rothgang, BKK 2000, noch 151 zu ff). fördern So bedeutet (§ 72 Abs die 5 Regelung, Satz 1 SGB daß XI). der Allerdings Grundsatz ist dieser der Beitragsstabilität Grundsatz im Gesetz zu beachten nicht konsequent ist, eine Einschränkung durchgehalten des (vgl
Verhandlungsspielraums dazu Rothgang, BKK 2000, der 151 Pflegekassen ff). So bedeutet (§ 70 die SGB Regelung, XI). Andererseits daß der Grundsatz wird die Verhandlungsposition der Beitragsstabilität der zu beachten Kassen dadurch ist, eine Einschränkung gestärkt, daß sie des
gemeinsam Verhandlungsspielraums und einheitlich der im Sinne Pflegekassen eines Nachfragekartells (§ 70 SGB XI). auftreten Andererseits und die wird Pflegesatzvereinbarung die Verhandlungsposition abschließen der Kassen (§ 85 Abs dadurch 1 und gestärkt, 2 SGB XI). daß Die in sie
§ gemeinsam 79 SGB XI vorgesehenen und einheitlich Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Sinne eines Nachfragekartells sind bei auftreten unter freien und die Wettbewerbsbedingungen Pflegesatzvereinbarung abschließen ausgehandelten (§ 85 Vergütungsvereinbarungen
Abs 1 und 2 SGB XI). Die in
entbehrlich, § 79 SGB XI da vorgesehenen der Wettbewerb Wirtschaftlichkeitsprüfungen und das natürliche Gewinnstreben sind bei des unter Unternehmers freien Wettbewerbsbedingungen dafür sorgen, daß die ausgehandelten Leistung von den Vergütungsvereinbarungen
Gestehungskosten her
gesehen entbehrlich, möglichst da der kostengünstig Wettbewerb und angeboten das natürliche wird. Ein Gewinnstreben Interesse der des Kasse Unternehmers kann nur daran dafür bestehen, sorgen, daß daß die die Leistung erbrachte von Leistung den Gestehungskosten dem Angebot und her
den gesehen zu stellenden möglichst Qualitätsanforderungen kostengünstig angeboten (§ 80 wird. SGB Ein XI) Interesse entspricht. der Kasse Erst wenn kann ein nur üblicher daran bestehen, Marktpreis daß nicht die ermittelt erbrachte werden Leistung kann, dem etwa Angebot weil und es
wegen den zu Besonderheiten stellenden Qualitätsanforderungen des Pflegeheims nicht (§ möglich 80 SGB ist, XI) eine entspricht. hinreichend Erst große wenn Zahl ein von üblicher vergleichbaren Marktpreis Angeboten nicht ermittelt zu erhalten, werden kann kann, es etwa von Belang weil es
sein, wegen welche Besonderheiten Kosten der des Heimträger Pflegeheims bei wirtschaftlicher nicht möglich ist, Betriebsführung eine hinreichend hat, große um unter Zahl von Zuschlag vergleichbaren einer angemessenen Angeboten zu Vergütung erhalten, kann des persönlichen
es von Belang
Arbeitseinsatzes, sein, welche Kosten des zu der tragenden Heimträger Unternehmerrisikos bei wirtschaftlicher sowie Betriebsführung einer angemessenen hat, um unter Verzinsung Zuschlag des einer Eigenkapitals angemessenen eine leistungsgerechte Vergütung des persönlichen Vergütung
zu Arbeitseinsatzes, ermitteln. Letzteres des dürfte zu tragenden aber wegen Unternehmerrisikos der weitgehend standardisierten sowie einer angemessenen Pflegeleistungen Verzinsung und einem des Eigenkapitals weitgehend übereinstimmenden eine leistungsgerechte Spektrum Vergütung der
den zu ermitteln. Pflegebedarf Letzteres auslösenden dürfte aber Krankheiten wegen der und weitgehend Behinderungen standardisierten die Ausnahme Pflegeleistungen sein. Ausnahmsweise und einem wird weitgehend ein Preisvergleich übereinstimmenden auch dann nicht Spektrum zulässig der
sein, den Pflegebedarf wenn sämtliche auslösenden in Betracht Krankheiten kommenden und Vergleichseinrichtungen Behinderungen die Ausnahme mit ihrem sein. Leistungsangebot Ausnahmsweise wird nicht ein dem Preisvergleich zu fordernden auch dann Qualitätsstandard
nicht zulässig
entsprechen, sein, wenn sämtliche somit also in von Betracht einer pflegerischen kommenden Unterversorgung Vergleichseinrichtungen gesprochen mit werden ihrem muß. Leistungsangebot nicht dem zu fordernden Qualitätsstandard
entsprechen, somit also von einer pflegerischen Unterversorgung gesprochen werden muß.
Der Versuch, eine leistungsgerechte Vergütung ausgehend von dem Betriebsaufwand des Pflegeheims zu ermitteln, muß schon deshalb unzulänglich
sein, Der weil Versuch, außenstehende eine leistungsgerechte Beobachter Vergütung - wie es die ausgehend Kassenvertreter von dem bei Betriebsaufwand den Vertragsverhandlungen des Pflegeheims sind - zu nur ermitteln, schwer in muß der Lage schon sein deshalb werden, unzulänglich die
geltend sein, weil gemachten außenstehende Aufwendungen Beobachter als unwirtschaftlich - wie es die Kassenvertreter zu belegen und bei vorhandenes den Vertragsverhandlungen Rationalisierungspotential sind - nur schwer zu erkennen. in der Lage Es fehlt sein zudem werden, andie
geeigneten geltend gemachten Maßstäben Aufwendungen dafür, eine angemessene als unwirtschaftlich Vergütung zu belegen für die aufgewandte und vorhandenes eigene Rationalisierungspotential Arbeitskraft des Unternehmers, zu erkennen. für die Es Übernahme fehlt zudem des an
Unternehmerrisikos geeigneten Maßstäben und für dafür, die eine Kapitalverzinsung angemessene festzulegen. Vergütung für Das die Anknüpfen aufgewandte an Arbeitnehmereinkünfte eigene Arbeitskraft des und Unternehmers, an die Verzinsung für die sonstiger Übernahme des
Kapitalanlagen Unternehmerrisikos kann nur und ein für Behelf die Kapitalverzinsung sein, da es weitgehend festzulegen. an der Das Vergleichbarkeit Anknüpfen an Arbeitnehmereinkünfte fehlt. Ein externer Vergleich und der an die Einrichtungen Verzinsung bedeutet sonstigersomit
- wie
auch Kapitalanlagen vom BVerwG kann aaO nur bereits ein Behelf für den sein, Bereich da es des weitgehend BSHG entschieden an der Vergleichbarkeit - die Methode fehlt. der Wahl, Ein externer um für die Vergleich angebotene der Einrichtungen Leistung die leistungsgerechte
bedeutet somit - wie
Vergütung auch vom zu BVerwG ermitteln, aaO dh bereits die finanziellen für den Bereich Gegenleistungen des BSHG entschieden für die Grundversorgung - die Methode (Unterkunft der Wahl, um und für Verpflegung die angebotene iS des Leistung § 87 SGB die XI) leistungsgerechte
sowie für die
allgemeinen Vergütung zu Pflegeleistungen ermitteln, dh die (§ finanziellen 84 Abs 4 Satz Gegenleistungen 1 iVm § 43 Abs für 2 die SGB Grundversorgung XI) in Form der Grund- (Unterkunft und Behandlungspflege und Verpflegung iS zzgl des sozialer § 87 SGB Betreuung. XI) sowie für die
allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs 4 Satz 1 iVm § 43 Abs 2 SGB XI) in Form der Grund- und Behandlungspflege zzgl sozialer Betreuung.
Voraussetzung dafür ist zunächst, daß sowohl das betreffende Heim als auch die zum Vergleich herangezogenen Mitbewerber den Pflegestandard
fachgerechter Voraussetzung und dafür humaner ist zunächst, Pflege, daß wie ihn sowohl das das SGB betreffende XI in §§ 11 Heim Abs 1, als 28 auch Abs 4 die und zum 29 Vergleich Abs 1 definiert, herangezogenen nach den Kriterien Mitbewerber der Struktur-, den Pflegestandard der Prozeßund
fachgerechter der Ergebnisqualität und humaner ohne Pflege, Einschränkung wie ihn das erfüllen, SGB XI dh in nach §§ 11 eingesetzten Abs 1, 28 Abs sächlichen 4 und 29 und Abs personellen 1 definiert, Mitteln nach den den Kriterien pflegerischen der Struktur-, Verfahrensweisen der Prozeß-
sowie und der deren Ergebnisqualität Kontrolle und ohne Dokumentation Einschränkung genügen erfüllen, (siehe dh auch nach Punkt eingesetzten 1.2 der sächlichen "Gemeinsamen und personellen Grundsätze Mitteln und Maßstäbe den pflegerischen zur Qualität Verfahrensweisen
und
Qualitätssicherung sowie deren Kontrolle einschließlich und Dokumentation des Verfahrens genügen zur Durchführung (siehe auch Punkt von Qualitätsprüfungen 1.2 der "Gemeinsamen in vollstationären Grundsätze und Pflegeeinrichtungen Maßstäbe zur Qualität durch und den
Medizinischen Qualitätssicherung Dienst einschließlich der Krankenversicherung des Verfahrens gemäß zur Durchführung § 80 SGB XI" von vom Qualitätsprüfungen 7. März 1996, BAnz in 1996 vollstationären Nr 213 S 12041, Pflegeeinrichtungen und - insoweit durch klarstellend den - den
neuen Medizinischen § 80a Abs Dienst 2 SGB der XI Krankenversicherung im Referentenentwurf gemäß eines Pflegequalitätssicherungsgesetzes, § 80 SGB XI" vom 7. März 1996, BAnz www.bmgesundheit.de). 1996 Nr 213 S 12041, Angebote, und - insoweit die diesen klarstellend Maßstäben - den
nicht neuen entsprechen, § 80a Abs 2 dürfen SGB XI in im Pflegesatzverhandlungen Referentenentwurf eines nicht Pflegequalitätssicherungsgesetzes, eingebracht oder zu (Preis-)Vergleichszwecken www.bmgesundheit.de). herangezogen Angebote, werden, die ebensowenig diesen Maßstäben wie
ein nicht Heimträger entsprechen, die Vergütungshöhe dürfen in Pflegesatzverhandlungen mit einer Pflegequalität nicht jenseits eingebracht des pflegerisch oder zu (Preis-)Vergleichszwecken und wirtschaftlich Notwendigen herangezogen begründen werden, kann. ebensowenig wie
Soweit ein Heimträger - wie im Fall die der Vergütungshöhe Klägerin - als besondere mit einer Pflegequalität Gestehungskosten jenseits ein des ungünstiger pflegerisch Alterskegel und wirtschaftlich des Pflegepersonals, Notwendigen besondere begründen nicht kann. für alle
Einrichtungsträger Soweit - wie im Fall geltende der Klägerin Tarifbindungen - als besondere und übertarifliche Gestehungskosten Aufwendungen ein ungünstiger sowie eine Alterskegel teure Refinanzierung des Pflegepersonals, geltend besondere gemacht werden, nicht für kann alle dies
nach Einrichtungsträger der gesetzlichen geltende Abkehr Tarifbindungen vom Kostenerstattungsprinzip und übertarifliche grundsätzlich Aufwendungen keine sowie Berücksichtigung eine teure Refinanzierung mehr finden. geltend Die hiergegen gemacht in der werden, Literatur kann dies
geäußerten nach der gesetzlichen Bedenken (Plantholz/Rochon Abkehr vom Kostenerstattungsprinzip RsDE 2000, 30 ) grundsätzlich verkennen, keine daß alle Berücksichtigung Einrichtungen nach mehr den finden. geltenden Die hiergegen Bestimmungen in der Literatur des
Arbeitsrechts geäußerten Bedenken wirtschaften; (Plantholz/Rochon wer einen vergleichsweise RsDE 2000, zu 30 hohen ) Personalaufwand verkennen, daß hat, alle muß Einrichtungen diesen reduzieren, nach den wenn geltenden er nicht Bestimmungen das Ausscheiden des aus
dem Arbeitsrechts Wettbewerb wirtschaften; in Kauf nehmen wer einen will. Ebensowenig vergleichsweise allerdings zu hohen dürfen Personalaufwand gegenüber einem hat, muß Heimträger diesen Erfolge reduzieren, in der wenn wirtschaftlichen er nicht das Betriebsführung
Ausscheiden aus
und dem entsprechend Wettbewerb erzielte in Kauf nehmen Überschüsse will. Ebensowenig zum Anlaß genommen allerdings werden, dürfen gegenüber unter Einsatz einem der Heimträger Nachfragemacht Erfolge marktgerechte in der wirtschaftlichen Pflegesatzangebote Betriebsführung
deswegen und entsprechend weiter abzusenken. erzielte Überschüsse zum Anlaß genommen werden, unter Einsatz der Nachfragemacht marktgerechte Pflegesatzangebote
deswegen weiter abzusenken.
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