Kostenrechnung, Kostenstellen, Budgetierung

Gesetzliche Grundlagen der Pflegeversicherung
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Das Urteil des Bundes-Sozial-Gerichts Az: B 3 P 19/00 R
© 1995-2003 Thomas Sießegger Susettestraße 5 22763 Hamburg seminar@siessegger.de
Seminar für das ERWIN-STAUSS-INSTITUT
Kostenrechnung, Kostenstellen, Budgetierung
vom 6. - 10. Januar 2003 in Worpswede
Der auf diese Weise durchzuführende und offenzulegende Vergleich mit anderen Einrichtungen, insbesondere des örtlichen Einzugsbereichs, ist auch
datenschutzrechtlich Der auf diese Weise und durchzuführende verfahrenstechnisch und offenzulegende unbedenklich Vergleich durchführbar, mit anderen denn Einrichtungen, derartige Daten insbesondere - vergleichbar des einem örtlichen "Heimspiegel" Einzugsbereichs, - werden ist auch zu
Verbraucherschutzzwecken datenschutzrechtlich und verfahrenstechnisch ohnehin von den Pflegekassen unbedenklich für deren durchführbar, Versicherte denn erhoben derartige und Daten vorgehalten. - vergleichbar Die im einem Schrifttum "Heimspiegel" hiergegen - erhobenen werden zu
datenschutzrechtlichen Verbraucherschutzzwecken Einwände ohnehin (Plantholz/Rochon von den Pflegekassen aaO S 44 für ff) deren greifen Versicherte nicht durch, erhoben denn das und Gesetz vorgehalten. hat in Die § 72 im Abs Schrifttum 5 SGB XI hiergegen eine ausdrückliche erhobenen
Ermächtigungsgrundlage datenschutzrechtlichen Einwände geschaffen. (Plantholz/Rochon Personenbezogene aaO Daten S 44 ff) über greifen Bewohner nicht durch, oder denn Personal das Gesetz sind zudem hat in § in 72 dieser Abs 5 Zusammenstellung SGB XI eine ausdrückliche nicht
enthalten. Ermächtigungsgrundlage geschaffen. Personenbezogene Daten über Bewohner oder Personal sind zudem in dieser Zusammenstellung nicht
Die enthalten. vom Gesetzgeber gemäß § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI gewünschte Verfahrensbeschleunigung wird durch diese Erfordernisse nicht gefährdet. Eine
eigene Die vom Beweiserhebung Gesetzgeber gemäß der Schiedsstelle § 85 Abs 5 Satz jenseits 1 SGB präsenter XI gewünschte Beweise Verfahrensbeschleunigung ist nämlich nicht erforderlich, wird durch wenn diese dadurch Erfordernisse der Abschluß nicht des gefährdet. Verfahrens Eine
erheblich eigene Beweiserhebung verzögert wird. Es der ist Schiedsstelle zunächst Aufgabe jenseits der präsenter Pflegekassen, Beweise die ist zum nämlich Vergleich nicht erforderlich, heranzuziehenden wenn dadurch Einrichtungen der Abschluß zu benennen des Verfahrens und die
maßgebenden erheblich verzögert Kriterien wird. darzulegen. Es ist zunächst Kommt Aufgabe sie dem der nicht Pflegekassen, nach, kann die es zum nicht Vergleich Aufgabe heranzuziehenden des Schiedsamts sein, Einrichtungen Ermittlungen zu benennen von Amts und wegen die
durchzuführen. maßgebenden Es Kriterien hat dann darzulegen. eine Entscheidung Kommt sie unter dem freier nicht Würdigung nach, kann des es Angebots nicht Aufgabe des Einrichtungsträgers des Schiedsamts zu sein, treffen, Ermittlungen wobei durchaus von Amts auch wegen eine
Fortschreibung durchzuführen. der Es bisherigen hat dann eine Pflegesätze Entscheidung unter Berücksichtigung unter freier Würdigung der allgemeinen des Angebots Kostenentwicklung des Einrichtungsträgers in Betracht zu kommen treffen, kann. wobei durchaus auch eine
Fortschreibung der bisherigen Pflegesätze unter Berücksichtigung der allgemeinen Kostenentwicklung in Betracht kommen kann.
8. Zutreffend hat es die Beklagte abgelehnt, über die sogenannte Pflegestufe 0 eine Entscheidung zu treffen, denn die Pflegestufe 0 ist - wie auch von
SG 8. und Zutreffend LSG übereinstimmend hat es die Beklagte entschieden abgelehnt, - über ausschließlich die sogenannte Gegenstand Pflegestufe des 0 Rechts eine Entscheidung der Sozialhilfe, zu treffen, deren denn Festsetzung die Pflegestufe im Streitfall 0 ist den - wie dortigen auch von
Schiedsstellen SG und LSG übereinstimmend mit dem Rechtsweg entschieden der Verwaltungsgerichtsbarkeit - ausschließlich Gegenstand (vgl § 68 des Abs 1 Rechts Satz 2 der iVm Sozialhilfe, §§ 93, 93a, deren 93b und Festsetzung 94 BSHG), im obliegt Streitfall (ebenso den dortigen Philip,
Altenheim Schiedsstellen 5/98 mit S 14). dem Rechtsweg Der abweichenden der Verwaltungsgerichtsbarkeit Auffassung von Leicht (vgl (RsDE § 68 2000, Abs 1 Satz 51, 2 S iVm 56) §§ der 93, eine 93a, Zuständigkeit 93b und 94 der BSHG), Pflegekassen obliegt (ebenso aus Philip, ihrer
Sachwaltertätigkeit Altenheim 5/98 S für 14). die Der Versicherten abweichenden ableitet, Auffassung ist nicht von zu Leicht folgen, (RsDE weil 2000, sie der 51, Regelung S 56) der in eine § 84 Zuständigkeit Abs 1 SGB der XI Pflegekassen widerspricht und aus ihrer die
Sachwaltertätigkeit Sachwaltertätigkeit der für Pflegekassen die Versicherten nur soweit ableitet, reicht, ist nicht wie das zu folgen, Gesetz sie weil mit sie der der Anordnung Regelung der in § Bindungswirkung 84 Abs 1 SGB der XI Vereinbarungen widerspricht und bzw die
Schiedssprüche Sachwaltertätigkeit für die der Versicherten Pflegekassen angeordnet nur soweit hat. reicht, wie das Gesetz sie mit der Anordnung der Bindungswirkung der Vereinbarungen bzw
Schiedssprüche für die Versicherten angeordnet hat.
9. Gleichfalls gesetzeskonform ist die Auffassung der Beklagten, daß das Angebot der Kassen im Sinne einer verbindlichen Untergrenze für den
Gesamtrahmen 9. Gleichfalls gesetzeskonform der festzulegenden ist Pflegesätze die Auffassung auch der im Beklagten, Schiedsspruch daß nicht das Angebot unterschritten der Kassen werden im durfte. Sinne Denn einer der verbindlichen Schiedsspruch Untergrenze ersetzt nur für die den
fehlende Gesamtrahmen Einigung der der festzulegenden Vertragspartner Pflegesätze und hat lediglich auch im eine Schiedsspruch ergänzende nicht Funktion. unterschritten Er kann jederzeit werden durfte. durch eine Denn vertragliche der Schiedsspruch Einigung ersetzt der Parteien nur die
gegenstandslos fehlende Einigung gemacht der Vertragspartner werden (vgl bereits und hat für lediglich das Schiedsverfahren eine ergänzende nach Funktion. § 368h Er kann RVO jederzeit BSGE 51, durch 58, eine 61 = vertragliche SozR 2200 Einigung § 368 der Nr Parteien 3). Als
streitschlichtendem gegenstandslos gemacht Verwaltungsakt werden (vgl ist bereits ihm der für das Streitgegenstand Schiedsverfahren nach nach der § originären 368h RVO Verhandlungs- BSGE 51, 58, und 61 = Entscheidungskompetenz SozR 2200 § 368 Nr 3). der Als
Vertragsparteien streitschlichtendem bzw nach Verwaltungsakt deren Dispositionsfreiheit ist ihm der vorgezeichnet Streitgegenstand (iE ebenso nach der Plantholz/Rochon originären Verhandlungs- aaO S 34 ff). und Bei der Entscheidungskompetenz Entscheidung der offenen der
Streitfragen Vertragsparteien ist die bzw Schiedsstelle nach deren in Dispositionsfreiheit der Umsetzung der vorgezeichnet gesetzlichen (iE ebenso Bestimmungen Plantholz/Rochon des § 85 aaO SGB S XI 34 allerdings ff). Bei der frei, Entscheidung Einzelpositionen der offenen bzw
Einzelentgelte Streitfragen ist anders die Schiedsstelle als von den in Vertragspartnern der Umsetzung vorgesehen der gesetzlichen zu gestalten, Bestimmungen wenn sich des das § 85 Gesamtvolumen SGB XI allerdings innerhalb frei, der Einzelpositionen Diskrepanz der bzw
Vertragsparteien Einzelentgelte anders bewegt. als von den Vertragspartnern vorgesehen zu gestalten, wenn sich das Gesamtvolumen innerhalb der Diskrepanz der
Vertragsparteien bewegt.
10. Ebenso hat es die Beklagte mit Blick auf den gesetzlich bestimmten Rahmen für ihre Entscheidung zu Recht abgelehnt, die Aufwendungen für die
beiden 10. Ebenso in der hat Einrichtung es die Beklagte der Klägerin mit Blick versorgten auf den Wachkomapatienten gesetzlich bestimmten zu Rahmen berücksichtigen. für ihre Entscheidung Der pflegerische zu Recht Aufwand abgelehnt, für diese die Personen Aufwendungen liegt derartig für die
stark beiden außerhalb in der Einrichtung der Bandbreite der Klägerin des versorgten sonst in den Wachkomapatienten einzelnen Pflegeklassen zu berücksichtigen. anfallenden Der Pflegebedarfs, pflegerische Aufwand daß seine für diese Einbeziehung Personen etwa liegt derartig in die
Gesamtkosten stark außerhalb der der Pflegeklasse Bandbreite 3 des zu sonst einer in deutlichen den einzelnen Anhebung Pflegeklassen der Pflegesatzes anfallenden (um Pflegebedarfs, 9,48 ) führen daß würde, seine Einbeziehung die letztlich, etwa sofern in die die
Leistungsgrenzen Gesamtkosten der der Pflegeversicherung Pflegeklasse 3 zu - wie einer im deutlichen Regelfall - überschritten Anhebung der werden, Pflegesatzes eine zusätzliche (um 9,48 Belastung ) führen der Heimbewohner würde, die letztlich, bedeutet, sofern der sich die
die Leistungsgrenzen Betroffenen nicht der ohne Pflegeversicherung weiteres durch den - wie Wechsel im Regelfall in ein - überschritten kostengünstiges werden, Pflegeheim eine zusätzliche entziehen Belastung können. Das der übersteigt Heimbewohner das zuzumutende bedeutet, der Maß sich
an die Solidarität Betroffenen auch nicht innerhalb ohne weiteres einer durch Sozialversicherung den Wechsel in und ein führt kostengünstiges zu einer Ungleichbehandlung Pflegeheim entziehen im können. Verhältnis Das zu übersteigt den Versicherten das zuzumutende in anderen Maß
Pflegeheimen. an Solidarität Der auch Klägerin innerhalb bleibt einer es unbenommen, Sozialversicherung die Wachkomapatienten und führt zu einer in Ungleichbehandlung einer selbständigen im Pflegeabteilung Verhältnis zu mit den eigenen Versicherten Pflegesätzen in anderen zu
führen, Pflegeheimen. sofern sie Der die Klägerin hierfür bleibt erforderlichen es unbenommen, sächlichen die und Wachkomapatienten personellen Voraussetzungen in einer selbständigen auf Dauer Pflegeabteilung erfüllt und ihren mit Versorgungsauftrag eigenen Pflegesätzen durchzu
entsprechenden führen, sofern sie Versorgungsvertrag die hierfür erforderlichen mit den Pflegekassen sächlichen gemäß und personellen § 72 Abs 1 Voraussetzungen SGB XI ergänzt. auf Dauer erfüllt und ihren Versorgungsauftrag durch
entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen gemäß § 72 Abs 1 SGB XI ergänzt.
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