Magen-NHL; umschriebene Stadien

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Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome
Ihr Stempel
Studienzentrale DSGL
Dr. Peter Koch
UKM - Medizinische Klinik A
Ebene 15A West
Albert-Schweitzer-Straße 33
48149 MÜNSTER
Datum / Ihre lesbare Unterschrift
Nachsorge
N
Patientenname ....................................................
Vorname ............................................................
Geburtsdatum .....................................................
Geschlecht: W o M o
Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt am : _______________________
Klinischer Befund
Standard-Labor
Abdomensonogramm
Endoskopie
Endosonographie
weitere (bitte angeben):
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mit pathologischem Befund: (bitte näher bezeichnen)
Wenn ein pathologischer Befund im Zusammenhang mit dem Lymphom oder seiner Behandlung besteht,
bitte angeben:
Ist ein Rezidiv des Lymphoms aufgetreten nein o ja o
Ist ein Zweitmalignom aufgetreten
wenn ja, welches und wann:
Bitte Kopie dieses Bogens unverzüglich an die Studienzentrale senden Stand September 2003
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)