Magen-NHL; umschriebene Stadien
Magen-NHL; umschriebene Stadien
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80<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Ihr Stempel<br />
Studienzentrale DSGL<br />
Dr. Peter Koch<br />
UKM - Medizinische Klinik A<br />
Ebene 15A West<br />
Albert-Schweitzer-Straße 33<br />
48149 MÜNSTER<br />
Datum / Ihre lesbare Unterschrift<br />
Eradikationsbehandlung ERAD 2<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Quadrupel-Therapie (von – bis): ____________________________________<br />
Medikament Einzeldosis alternative Medikamente Einzeldosis<br />
Omeprazol<br />
Wismut<br />
Tetrazyklin<br />
Metronidazol<br />
H.p.-Status (nach 4-6 Wochen) am: ______________ positiv o<br />
negativ: o<br />
Methode: histologisch o<br />
Urease-Schnelltest<br />
o<br />
serologisch<br />
o<br />
Bei negativem H.p.-Nachweis Fortsetzung der Dokumentation mit ERAD 3 - Bogen<br />
Positiver H.p.-Nachweis = Therapieversagen<br />
Ist der Patient weiterhin im Stadium I<br />
Ist der Patient > Stadium I = Progreß <br />
= Indikation zur Strahlentherapie<br />
Mitteilung an die Studienzentrale zur Erstellung<br />
des Vorschlags zur Strahlentherapie.<br />
neuer AB2-Bogen für den Strahlentherapievorschlag<br />
Bitte Kopie dieses Bogens unverzüglich an die Studienzentrale senden Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)
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