Magen-NHL; umschriebene Stadien
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88<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Ihr Stempel<br />
Studienzentrale DSGL<br />
Dr. Peter Koch<br />
UKM - Medizinische Klinik A<br />
Ebene 15A West<br />
Albert-Schweitzer-Straße 33<br />
48149 MÜNSTER<br />
Datum / Ihre lesbare Unterschrift<br />
R-CHOP-14 Zyklus 2<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Zyklus 2 Einzeldosis Therapiedurchführung<br />
Rituximab (Tag 0) zeitgerecht o<br />
CHOP-14<br />
von – bis:<br />
_______________<br />
Adriamycin<br />
Cyclophosphamid<br />
VCR<br />
Prednison<br />
Verzögerung*:<br />
1 Woche o<br />
2 Wochen o<br />
Dosisreduktion* ____ %<br />
*Gründe:<br />
____________________<br />
PEG-Filgrastim am: ______________________<br />
Toxizität des Vorzyklus ( = 1) (bitte jeweils ankreuzen;)<br />
Hb (g/dl): 9,5-10,9 o 8,0-9,4 o 6,5-7,9 o
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