Magen-NHL; umschriebene Stadien
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76<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Bitte fügen Sie der Dokumentation folgende<br />
unterlagen bei:<br />
Gastroskopiebefund<br />
Endosonographiebefund (ENDO-Bogen)<br />
beigefügt sind:<br />
Dokumentation der Aufklärung des Patienten und<br />
seines Einverständnis an der Studienteilnahme o<br />
o<br />
o<br />
ANAMNESE und BEFUND<br />
AB4<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Da nicht alle Patienten im gleichen Zentrum diagnostiziert/behandelt/nachuntersucht werden, sind für<br />
den Dialog zwischen Studienzentrale und behandelnden Kliniken folgende Informationen wichtig:<br />
1. In folgender Klinik/Praxis wird die Eradikationsbehandlung und/oder Chemotherapie durchgeführt:<br />
(Klinik<br />
________________________________________________________________________<br />
(Ansprechpartner) ____________________________________________________________<br />
(Anschrift) _________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
2. In folgender Klinik/Praxis wird die Bestrahlung durchgeführt:<br />
(Klinik/Praxis<br />
________________________________________________________________________<br />
(Ansprechpartner) ____________________________________________________________<br />
(Anschrift) _________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
3. In folgender Klinik/Praxis wird das Abschlußstaging durchgeführt:<br />
(Klinik/Praxis<br />
________________________________________________________________________<br />
(Ansprechpartner) ____________________________________________________________<br />
(Anschrift) _________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
4. In folgender Klinik/Praxis erfolgt die Nachsorge:<br />
(Klinik/Praxis<br />
________________________________________________________________________<br />
(Ansprechpartner) ____________________________________________________________<br />
(Anschrift) _________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
Bitte Kopie dieses Bogens unverzüglich an die Studienzentrale senden Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)
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