Magen-NHL; umschriebene Stadien
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87<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Ihr Stempel<br />
Studienzentrale DSGL<br />
Dr. Peter Koch<br />
UKM - Medizinische Klinik A<br />
Ebene 15A West<br />
Albert-Schweitzer-Straße 33<br />
48149 MÜNSTER<br />
Datum / Ihre lesbare Unterschrift<br />
R-CHOP-14 Zyklus 1<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Zyklus 1 Einzeldosis Therapiedurchführung<br />
Rituximab (Tag 0)<br />
CHOP-14<br />
von – bis:<br />
_______________<br />
Adriamycin<br />
Cyclophosphamid<br />
VCR<br />
Prednison<br />
Dosisreduktion _____ %<br />
Grund:<br />
____________________<br />
PEG-Filgrastim am: ______________________<br />
TOXIZITÄT DIESES ZYKLUS BITTE MIT DER THERAPIE DES FOLGEZYKLUS<br />
DOKUMENTIEREN<br />
DIESEN BOGEN BITTE SOFORT NACH VORLIEGEN DER DATEN AN DIE STU-<br />
DIENZENTRALE SENDEN.<br />
Bitte Kopie dieses Bogens unverzüglich an die Studienzentrale senden Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)
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