Magen-NHL; umschriebene Stadien
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85<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Ihr Stempel<br />
Studienzentrale DSGL<br />
Dr. Peter Koch<br />
UKM - Medizinische Klinik A<br />
Ebene 15A West<br />
Albert-Schweitzer-Straße 33<br />
48149 MÜNSTER<br />
Datum / Ihre lesbare Unterschrift<br />
Eradikationsbehandlung ERAD 4.N<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Dieser Bogen dient der Dokumentation von Patienten, die nach 12 Monaten<br />
ohne H.p.-Nachweis waren<br />
deren <strong>Magen</strong>schleimhaut makroskopisch und endosonographisch unauffällig war<br />
aber noch positiven histologischen Lymphomnachweis hatten<br />
Bei diesen Patienten sind weiterhin regelmäßige vierteljährliche Kontrollen erforderlich<br />
Beurteilung des Ansprechens des Lymphoms am:<br />
H.p. negativ, Lymphom histologisch in CR o weitere Dokumentation nach 3 Monaten auf<br />
N-Bogen<br />
H.p. negativ, <strong>Magen</strong>schleimhaut makroskopisch<br />
und endosonographisch unauffällig, aber<br />
histologisch weiter Lymphomnachweis o<br />
H.p. positiv und/oder Lymphom progredient* o<br />
Kontrolle nach 3 Monaten; Dokumentation auf<br />
ERAD4.N-Bogen<br />
= Versagen der Therapie<br />
= Indikation zur Strahlentherapie<br />
*Ist der Patient weiterhin im Stadium I o Mitteilung an die Studienzentrale zur Erstellung<br />
des Vorschlags zur Strahlentherapie.<br />
*Ist der Patient > Stadium I = Progreß o neuer AB2-Bogen für den Strahlentherapievorschlag<br />
erforderlich<br />
Bitte Kopie dieses Bogens unverzüglich an die Studienzentrale senden Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)