Magen-NHL; umschriebene Stadien
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Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Folgende Unterlagen/Informationen sind für die Randomisierung erforderlich (sie müssen der Studienzentrale<br />
entweder schriftlich vorliegen oder beim Randomisierungstelefonat bereitliegen):<br />
Ihre Klinik/Praxis: ________________________________________________________________<br />
Ihr Name: _________________________________________ Ihre Tel.-+ Fax-Nr. _____________<br />
Liegt die Einverständniserklärung des Patienten vor _____________<br />
Name des Patienten: _______________________________________ geboren am: ____________<br />
Anschrift des Patienten: ___________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
(Einverständnis des Patienten, von der Studienzentrale angeschrieben, muß vorliegen)<br />
Sind alle Einschlußkriterien erfüllt _________________<br />
Sind alle Ausschlußkriterien ausgeschlossen _________<br />
Primärpathologe: ______________________________________________ Befundnummer _____<br />
Welcher Referenzpathologe wurde eingeschaltet _______________________________________<br />
LDH: __________ :LDH Normwert: _____________<br />
Staging abgeschlossen ________ Stadium: _________<br />
Studienzentrale:<br />
Telefon 0251 83 49526<br />
0251 83 47593<br />
0251 83 47591<br />
Fax 0251 83 47591<br />
Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)
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