Magen-NHL; umschriebene Stadien

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14 Anhang
14.1 Formular für die Teilnahmeerklärung der Zentren
DEUTSCHE STUDIENGRUPPE
GASTROINTESTINALE LYMPHOME
DSGL
FÖRMLICHE ERKLÄRUNG ZUR TEILNAHME
Protokoll DSGL 01/2003
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich bereit, mit meiner Institution an der obengenannten
Studie teilzunehmen. Ich verpflichte mich, alle Patienten mit der Diagnose „Magenlymphom“,
welche die Aufnahmekriterien für die Studie erfüllen, an die Studienzentrale zu melden. Ich
werde die Patienten über den Inhalt der Studie aufklären und bei deren Einverständnis, die
Patienten gemäß dem Studienprotokoll therapieren und eine kontrollierte Nachsorge durchführen.
Für die Institution, an der ich tätig bin, ist gewährleistet, daß sowohl die chemotherapeutische
Behandlung der Patienten als auch die Strahlentherapie nach den im Protokoll genannten Voraussetzungen
durchführbar ist. Ich verpflichte mich, die Kooperationspartner (Pathologen,
Internisten und/oder Strahlentherapeuten) meiner Einrichtung über die Studie zu informieren.
Ich werde den Studienzentralen denjenigen ärztliche Mitarbeiter/in bzw. Dokumentationsbeauftragten
benennen, der für die Studienzentrale als Ansprechpartner zur Verfügung steht und
berechtigt und verpflichtet ist, alle Belange der Meldung, Dokumentation und Nachsorge in
meiner Einrichtung zu koordinieren. Sollten Ärzte die Klinik verlassen, oder Patienten die
Einrichtung wechseln, wird der Studienleitung mitgeteilt, wer die Behandlung und die weitere
Dokumentation für die Studienpatienten übernimmt. Patienten mit vorzeitigem Therapieabbruch
werden der Studienleitung gemeldet. Wir verpflichten uns, durch Materialeinsendungen
die wissenschaftlichen Begleitprojekte zu unterstützen.
Weiterhin verpflichte ich mich, persönlich oder durch einen mitarbeitenden Kollegen meiner
Institution vertreten, an den regelmäßig stattfindenden Arbeitssitzungen („Studientreffen“)
teilzunehmen und die Dokumentationsbögen gewissenhaft und vollständig auszufüllen und
umgehend der Studienzentrale zuzuleiten.
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)