Magen-NHL; umschriebene Stadien
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99<br />
Deutsche Studiengruppe Gastrointestinale Lymphome<br />
Ihr Stempel<br />
Studienzentrale DSGL<br />
Dr. Peter Koch<br />
UKM - Medizinische Klinik A<br />
Ebene 15A West<br />
Albert-Schweitzer-Straße 33<br />
48149 MÜNSTER<br />
Datum / Ihre lesbare Unterschrift<br />
Schweres Unerwünschtes Ereignis SUE<br />
Patientenname ....................................................<br />
Vorname ............................................................<br />
Geburtsdatum .....................................................<br />
Geschlecht: W o M o<br />
Beginn des SUE: ________ Endes SUE: ___________<br />
Art des SUE: ____________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Behandlung des SUE: ____________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Verlauf des SUE: ________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Zuordnung des SUE: tödlicher Verlauf o<br />
lebensbedrohend<br />
o<br />
Hospitalvisierung/Intensivstation aus akutem Anlaß (s.o.)<br />
o<br />
bleibende körperliche Behinderung oder Funktionseinschränkung o<br />
Ausgang des SUE wiederhergestellt o noch nicht wiederhergestellt o<br />
bleibender Schaden o bleibender Schaden o<br />
unbekannt o verstorben o<br />
Zusammenhang des SUE: Studienmedikation o Begleitmedikation o<br />
gesichert o wahrscheinlich o<br />
unwahrscheinlich o kein Zusammenhang o<br />
nicht zu beurteilen o<br />
Ansprechpartner für Rückfragen und Telefon-Nummer: __________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Bitte diesen Bogen unverzüglich per FAX an die Studienzentrale 0251 8347592<br />
Stand September 2003<br />
Protokollversion 1.2 mit Amendment 2 v. 15.03.2011 (aktiviert 01.06.2011)
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