Klinoskop 4/2010 - Klinikum Chemnitz

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Behandlungsentscheidung am Lebensende
nach Indikation und Patientenwille
Eine mehrschichtige Betrachtung
Der Arzt hat ein Behandlungsrecht, wenn
es der Patient zulässt. Der Körper des Patienten
ist sozusagen „fremdes Hoheitsgebiet“.
Den Eingriff legitimieren nur Indikation
und Patientenwille. Nach Indikation und
Patientenwillen erfolgt die Therapiezielbestimmung.
Die Rangfolge 1. Indikationsstellung,
2. Feststellung des Patientenwillens
und 3. Therapiezielbestimmung ist zu
beachten.
Seit dem 1. September 2009 ist der elementarste
Grundsatz des Medizinrechts „in
Paragraphen gekleidet worden“. § 1901 b
BGB verlangt zuerst vom Arzt die Indikationsstellung.
Was nicht indiziert ist, verbietet
sich bei Therapieentscheidungen am
Lebensende in der Regel von selbst. Was indiziert
ist, wird dem Patienten oder dessen
Vertreter angeboten. Sodann entscheidet
der Patientenwille über die Annahme des
Behandlungsangebots.
Indikation und
Patientenwille
Die Definitionen von Indikation sind zahlreich
und enthalten immer allgemeine
Wertvorstellungen. Wichtig ist die Abwägung
zwischen Nutzen und Schaden. Nur
was Sinn macht, ist zu tun. Wichtig ist das
neue Patientenverfügungsgesetz 9/2009, §
1901 a BGB:
Die Ermittlung des Patientenwillens geschieht
schrittweise nach folgendem
Subsidiaritätsprinzip:
a) Kann der Patient seinen Willen aktuell
frei bilden und äußern, dann ist Aufklärung
anzubieten und unter Umständen
aufzuklären. Es empfiehlt sich einen
größeren Kreis mit Angehörigen, gegebenenfalls
Pflegekräften und Seelsorgern
einzubeziehen, gegebenenfalls
auch einen „runden Tisch“ einzuberufen.
Die Entscheidung des Patienten ist
verbindlich.
b) Kann der Patient seinen Willen aktuell
nicht sicher feststellbar frei bilden
und äußern, ist die selbe Vorgehensweise
wie bei a) zu beachten, wobei
die Reaktion des Patienten zu evaluieren
ist und je nach Verwertbarkeit in
die Entscheidung einfließen soll. Die
Entscheidung in einer „Mischform“ aus
Geäußertem und Vertreterentscheidung
ist verbindlich.
c) Kann der Patient seinen Willen nicht
mehr frei bilden und/oder äußern, ist
nunmehr die Vertreterentscheidung
– Bevollmächtigter oder rechtlicher
Betreuer – nach der
n Vorausverfügung des Patienten in
Schriftform: „Patientenverfügung“
(§ 1901a Abs.1, Satz 1 BGB)
verbindlich oder nach der
n Vorausverfügung des Patienten in
mündlicher Form: „Behandlungswün -
sche des Betreuten“ (§1901a Abs. 2,
Satz 3 BGB) verbindlich oder nach dem
n mutmaßlichen Wille des Patienten
(§1901a Abs. 2 BGB) verbindlich.
Therapiezielbestimmung
Die Therapie muss immer ein Ziel vor Augen
haben. Eine Therapie ohne ein Ziel ist
nicht zulässig. Lässt sich ein Therapieziel
nicht bestimmen, so ist nur noch Palliation
legitimiert.
Das Zulassen des Sterbens ist keine „Beendigung
der Therapie“ sondern eine „Therapiezieländerung“
mit dem fließenden
Übergang vom kurativen zum palliativen
Ansatz (vgl. Grundsätze der BÄK zur ärztlichen
Sterbebegleitung 2004). Der Arzt
hat den Willen des Patienten – geäußert,
vorgeäußert oder mutmaßlich – zu ermitteln
und bei seiner Therapieentscheidung
als verbindlich zu beachten, § 1901a BGB.
Die Pflege ist verpflichtet, ärztliche Anordnungen
im Rahmen der Behandlungspflege
umzusetzen. Ärztliche Anordnungen stehen
nicht zur Disposition der Pflege (BGH NJW
2005, 2385).
Betreuungsgerichtliche
Mitwirkung
Genehmigungsvorbehalt für Vertreterhandeln
nach § 1904 BGB: Es besteht eine Genehmigungspflicht
durch das Betreuungsgericht
für Zustimmungen des Betreuers
oder des Bevollmächtigten für das Zulassen
des Sterbens durch Nichtbeginn oder Beendigung
lebenserhaltender Therapie, § 1904
Abs. 2, BGB.
Jedoch besteht keine Genehmigungspflicht
durch das Betreuungsgericht bei Konsensfällen:
Nach §1904 Abs. 4 BGB ist keine betreuungsrichterliche
Genehmigung für das
Zulassen des Sterbens erforderlich, wenn
zwischen Betreuer (bzw. Bevollmächtigten)
und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber
besteht, dass man nach dem Willen
des Patienten handelt. Das Betreuungsgericht
überprüft nicht das ärztliche Handeln,
sondern überprüft, ob das Vertreterhandeln
dem Patientenwillen entspricht.
Ärzte verweigern aus moralischen Gründen
das Unterlassen oder den Abbruch lebenserhaltender
Maßnahmen. Die betreuungsrichterliche
Entscheidung zum Vertreterhandeln
verpflichtet jedoch den Arzt nicht zur Mitwirkung.
Das heißt: der Patient oder sein
Vertreter müssen sich einen Arzt suchen,
der nach dem Patientenwillen handelt.
Substitution
Substitution bedeutet, dass man jene physiologischen
Vorgänge, die der Körper des
Patienten nicht mehr selbst leisten kann,
ersetzt. Dies ist bei einer heilbaren Krankheit
vorübergehend durchaus angebracht,
so bei einer Verletzung im Halsbereich nach
Unfallfolge die Ernährung über eine PEG
Sonde vorzunehmen.
Auch in der Intensivmedizin geht man
davon aus, dass in aller Regel bei den
meisten Patienten, die eine maximale
Therapie erhalten, zunächst einmal entsprechend
einer medizinischen Indikation
und entsprechend ihrem geäußerten oder
mutmaßlichen aktuellen Willen eine Behandlung
begonnen wurde. Erst wenn hier
oder vielleicht in der nachfolgenden Reha-
Behandlung alle Möglichkeiten erschöpft
sind und der Patient zwar überlebt hat,
aber schwerst und irreversibel geschädigt
ist, beginnt das eigentliche Problem: die
Substitution.
Auch Substitution ist nur zulässig, wenn sie
dem Patientenwillen entspricht und bedarf
der Rechtfertigung, denn „substituieren“
bedeutet nicht „heilen“.
Für einen Patienten, egal ob bewusst oder
bewusstlos, kann es nur zwei Kriterien für
eine Substitution geben:
n er will gesund werden
n er will so leben
Somit muss für Lebensverlängerung bei einem
willensunfähigen Patient