Jetzt neu - Jahrestagung DDG 2012

motivieren integrieren therapieren machen
Antrag auf Aufnahme in den VDBD e. V.
Nachname Vorname
Einzugsermächtigung
Ich bin einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag in Höhe von zurzeit € 100,00 / Jahr viermal jährlich mit € 25,00 im Einzugsverfahren von
folgendem Konto abgebucht wird.
Konto-Nr. BLZ
Kreditinstitut
Name des Kontoinhabers (falls vom Antragsteller abweichend)
Datum / Ort Unterschrift
Rechnungszahler
Für Rechnungszahler beträgt der Mitgliedsbeitrag zurzeit € 105,00 / Jahr. Bitte überweisen Sie diesen Betrag erst nach Erhalt Ihrer Rechnung.
Datum / Ort Unterschrift
Einverständniserklärung
Hiermit bestätige ich, , dass ich mit der Weitergabe meiner Privatadresse an
sonstige Dritte, z. B. Verbände, Industrie, etc. einverstanden bin.
Datum / Ort Unterschrift
Studium und akademische Abschlüsse / Titel
Ich habe folgenden Studienabschluss / Titel:
Zusatzinformation zur freiberuflichen Berufstätigkeit
Ich arbeite ausschließlich und selbstständig freiberuflich.
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Teilzeit freiberuflich und außerdem abhängig beschäftigt in einer
Hausarztpraxis / diabetisch versierten Hausarztpraxis DSP
Klinik, Reha-Klinik, Krankenhaus u. a. Schulungsverein
sonstige Arbeitgeber.
Ich beabsichtige, in diesem Jahr eine freiberufliche Tätigkeit aufzunehmen.
Datum / Ort Unterschrift