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Leitbild und Positionen des FVS Rente“ und „Reha vor Pfl ege“. Der Erfolg der Rehabilitation ist deshalb zudem an der Realisierung dieser Grundsätze zu messen, denn die weitere Chronifi zierung einer Erkrankung ist nicht mit dem Verlust von Lebensqualität, sondern auch mit erheblichen Kosten für die Kranken- und Rentenversicherung, Pfl egeversicherung oder die Sozialhilfe verbunden. • Der FVS empfi ehlt den Leistungsträgern bei der Regelung von Zugangsvoraussetzungen für die stationäre Abhängigkeitsrehabilitation keine starren normativen Verfahrensregelungen zu treff en (z.B. festgelegte Prognosekriterien mit möglichst eindeutigem Vorhersageergebnis, Inanspruchnahme einer Mindestzahl ambulanter Motivierungsangebote in defi nierten Zeiträumen, stufenweise Bewilligung von einzelnen Abschnitten der Rehabilitationsleistung wie etwa Motivationsphase, Behandlungserprobung, Überbrückungsphase, weiterführende Behandlungsphasen). Ein derartiges Verfahren steht im Gegensatz zum Erkenntnisstand der Suchtforschung und zur klinischen Praxis. Abhängigkeitserkrankungen verlaufen ebenso wie therapeutische Veränderungsprozesse in der Regel nicht linear, und der Behandlungserfolg ist bezogen auf den Einzelfall nicht vorhersagbar. • Hinsichtlich des möglichen Prognosekriteriums „Motivation“ steht beispielsweise fest, dass die Abstinenzentscheidung des Patienten ein prozessorientiertes Behandlungsziel sein muss und nicht bereits Behandlungsvoraussetzung sein kann. Interventionen bei Suchtkranken müssen sich auf deren Veränderungsmotivation (vgl. Behandlungsplanung nach dem STAGE-Modell von Prochaska und DiClemente, 1983) beziehen und frühzeitig einsetzen können. Die Veränderungsmotivation ist kein statischer Zustand, sondern stellt eine Prozess- und Zielvariable der Interventionen dar. Dies widerspricht in keiner Weise der Mitwirkungspfl icht des Patienten am Rehabilitationsauftrag der Leistungsträger. Selbstverständlich ist bei Behandlungsbeginn von Seiten des Patienten eine grundlegende Bereitschaft, sich einer Behandlung zu unterziehen, erforderlich. Rehabilitationsprognosen sollten vom Grundsatz her adaptiv, also prozessorientiert und behandlungsbegleitend angelegt sein. Der FVS empfi ehlt den Leistungsträgern von daher, die initiale Behandlungsmotivation als Kriterium für die Rehabilitationswilligkeit und nicht die Veränderungs- bzw. Abstinenzmotivation des Suchtkranken zum Prüfkriterium für die Bewilligung von Rehabilitationsleistungen zu machen. Die Ablehnung von Anträgen durch die Leistungsträger darf sich auch zukünftig nicht am jeweils vorgegebenen Finanzvolumen orientieren. Vielmehr muss die sozial- medizinische Beurteilung des Einzelfalls ausschlaggebend sein. Von Seiten der Leistungsträger sollte - falls es angesichts knapper Finanzbudgets und eines steigenden Rehabilitationsbedarfes in der Bevölkerung zu einer höheren Ablehnungsquote kommen sollte- transparent dargestellt werden, worauf die Ablehnungen beruhen. Darüber hinaus sollte nachvollziehbar sein, was aus den abgelehnten Antragstellern geworden ist, ob beispielsweise die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers vorlag oder die Frühberentung eingeleitet wurde. 5.2.5 Qualität, Preis und Belegung von Einrichtungen Insgesamt verfügt die stationäre Behandlung von Abhängigkeitskranken in Deutschland über einen hohen Qualitätsstandard (Fachverband Sucht e.V., 1995 a, b, c; 2003). Die Eff ektivität der stationären Behandlung wurde gerade in diesem Bereich durch eine Vielzahl von Untersuchungen belegt (Süß, 1995; Küfner, Feuerlein und Huber, 1998; Küfner, 1998; Sonntag und Künzel 2000; Künzel et al. 2001; Zobel, Missel et al.; 2004; 2005 a, b; 2007; Missel et al, 2008; 2009; 2010; 2011, 2012). Von daher wird im Weiteren – beispielhaft an der stationären Behandlung – vertieft auf Fragen der Methodik sowie auf diff erentielle Ergebnisse eingegangen, welche im Zusammenhang mit der Ergebnisqualität stehen (s. 5.2.5.1, 5.2.5.2, 5.2.5.3). Danach geht es um grundlegende Fragen zum Thema „Preisvergleich“ (5.2.5.4), Qualitätskriterien zur Beurteilung der Einrichtungen (5.2.5.5), Qualitätsvergleiche von Einrichtungen (5.2.5.6) sowie Fragen der Strukturverantwortung und Zuweisungssteuerung (5.2.5.7). Angesichts der weiter zu erwartenden verstärkten Diskussion um die Priorisierung der Gesundheitsleistungen, u. a. auch um Behandlungszeiten vor dem Hintergrund der begrenzten fi nanziellen Ressourcen, ist es von entscheidender Bedeutung, die Wirksamkeit der medizinischen Rehabilitation kontinuierlich nachzuweisen. Hier nimmt der Suchtbereich eine Vorreiterrolle ein, denn es liegt eine Vielzahl von Katamnesestudien vor. 5.2.5.1 Nachweis der Ergebnisqualität der stationären Entwöhnungsbehandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit durch summative Evaluation Im Zuge einer verstärkten Diskussion um Effi zienz und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren auch das Thema „Qualitätssicherung“ zunehmende Bedeutung erlangt. In der medizinischen Rehabilitation wurde zuerst von der Rentenversicherung ein umfangreiches Qualitätssicherungsprogramm entwickelt, das sich als ein Mittel zur Sicherstellung der Qualität der Behandlung und des Rehabili- tationserfolges unter den gegebenen gesetzlichen Rahmenbedingungen versteht. Die Leistungserbringer im stationären Bereich – wie auch der (ganztägig) ambulante Bereich - sind dazu verpfl ichtet, sich an den jeweils vorgeschriebenen Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen. Durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV – Gesundheitsreformgesetz 2000) sowie die Einführung des SGB IX (§ 20) wurde dem Thema „Qualitätssicherung“ auch sozialrechtlich ein zentraler Stellenwert zugemessen. Im Rahmen des übergreifenden Sozialgesetzbuches IX wurden als konkrete Anforderungen hinsichtlich der Qualitätssicherung formuliert, dass einrichtungsübergreifende vergleichende Qualitätsanalysen durchgeführt werden sollen und die Leistungserbringer ein internes Qualitätsmanagement sicherzustellen haben. Im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (2007) wurde das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement mit der Verpfl ichtung zur Zertifi zierung für stationäre Rehabilitationseinrichtungen verbunden (§ 137 d SGB V, § 20 SGB IX). Mittlerweile liegen verbindliche Kriterien für die Anerkennung entsprechender Zertifi zierungsverfahren durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation vor. Auch wurden Fristen vereinbart, bis zu deren Ablauf stationäre Rehabilitationseinrichtungen zertifi ziert sein müssen, um von den Leistungsträgern weiter belegt zu werden. Seit seinem Bestehen gehört die Qualitätssicherung bestehender und zukünftiger Behandlungsangebote für Abhängigkeitskranke zu den vorrangigen Aufgaben des FVS und seiner Mitgliedseinrichtungen. Besonderer Wert wird hierbei neben der Struktur- und Prozessqualität auch auf die Ergebnisqualität gelegt. Der Auftrag der Rehabilitation im Sinne des SGB IX – an dem sich auch der Rehabilitationserfolg misst – liegt darin, Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe von Behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden bzw. zu mindern, die Teilhabe am Arbeitsleben zu sichern und die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern. Diese Ziele sind aber nur unter der Voraussetzung zu erreichen, dass es den suchtkranken Menschen durch die Rehabilitationsmaßnahmen gelingt, dauerhaft abstinent zu leben bzw. die Rückfallhäufi gkeit, die Rückfalldauer und die Rückfallschwere zu minimieren. Begrenzte fi nanzielle Mittel (z. B. durch Vorgabe gedeckelter Budgets) dürfen in diesem Zusammenhang nicht dazu führen, dass die Qualität der Behandlung bzw. des Behandlungssystems reduziert wird (vgl. auch Missel und Schäfer, 1997). Die Leistungsfähigkeit des Behandlungssystems für Suchtkranke, in dem die stationäre medizinische 38 SuchtAktuell l 2 · 2012
Rehabilitation einen unverzichtbaren Bestandteil ausmacht, ist nach unterschiedlichen Aspekten zu bewerten. Zu diesen wichtigen Aspekten zählen das Konsumverhalten während des Katamnesezeitraumes und die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit verschiedenen Lebensbereichen im poststationären Rehabilitationsverlauf. Die katamnestische Untersuchung nach der Behandlung ist somit ein wesentlicher Baustein zur Bewertung der Ergebnisqualität. Katamnestische Untersuchungen zu den Ergebnissen stationärer medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen werden bereits seit Jahren in vielen qualifi zierten Einrichtungen zur Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigen des FVS mit folgenden Zielsetzungen durchgeführt: • statistischer Nachweis der Eff ektivität der Behandlung über die Kriterien ‚dauerhafte Suchtmittelabstinenz’, ‚stabile Erwerbsund Arbeitssituation’, ‚Lebenszufriedenheit im psychischen und sozialen Bereich’ und ‚soziale Integration’; • diff erenzierte Analyse von Rückfallhäufi gkeit und Rückfallgeschehen, um auch graduelle Verbesserungen zu erfassen und Behandlungs- und Prophylaxewissen zu optimieren. Zur Evaluation der Ergebnisqualität für die stationären Einrichtungen des FVS konnten katamnestische Ergebnisse für den Entlassjahrgang 2009 mit 10961 (2003: 7.266; 2004: 9.799; 2005: 10.269; 2006: 10.306; 2007: 10.983; 2008: 10.461) durchgeführten Behandlungen berücksichtigt werden. Der FVS ist zurzeit der einzige bundesweit tätige Verband, der damit regelmäßig (ab dem Entlassjahrgang 1996) aussagekräftige, klinikübergreifende katamnestische Erhebungen publiziert. Exemplarisch werden einige Ergebnisse aus der FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2009 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige (vgl. Missel et al, 2012) dargestellt. Die FVS-Katamnese für den stationären Bereich für den Entlassjahrgang 2009 stellt die Ergebnisse für eine Gesamtstichprobe von 18 Fachkliniken dar. Gemäß Qualitätsvereinbarung im FVS gingen in die Auswertung nur Datensätze aus Kliniken mit einer katamnestischen Rücklaufquote von mindestens 45 % ein. Die Katamnese des FVS umfasst die Daten einer Totalerhebung des Entlassjahrgangs 2009 aus den beteiligten Fachkliniken für Abhängigkeitserkrankungen. In allen beteiligten Kliniken wird nach rehabilitationswissenschaftlich fundierten Behandlungskonzepten gearbeitet. Die jeweilige Maßnahme wird patientenorientiert individuell geplant und durchgeführt. Das Spektrum der Behandlungsdauern liegt, je nach Indikationsstellung, bei regulärer Entlassung in der Regel zwischen 4 und 26 Wochen. Abb. 49: Ergebnisse zum Datenrücklauf (FVS-Katamnese stationär 2009) Die Durchführung der 1-Jahres-Katamnese orientierte sich an den „Standards zur Durchführung von Katamnesen bei Abhängigen“ der „Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie“ (1985, 1992, 2001). Alle im Jahr 2009 entlassenen Patienten wurden zwölf Monate nach Beendigung ihrer Entwöhnungsbehandlung im Rahmen eines gleitenden Versandschemas angeschrieben mit der Bitte, den beiliegenden Katamnesebogen ausgefüllt zurückzusenden. Ein erstes Erinnerungsschreiben erfolgte nach drei, ein weiteres nach sechs Wochen. Erfolgte auch dann keine Antwort, wurde in einigen Fachkliniken versucht, den Patienten telefonisch zu erreichen, um in Anlehnung an einen Gesprächsleitfaden Katamnesedaten zu erhalten. Folgende Erhebungsinstrumente wurden eingesetzt: • Erhebungsbogen zur Basisdokumentation (Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates, 2007) bzw. klinikspezifi sch angepasste Versionen; • Nachbefragungsbogen zur stationären Entwöhnungsbehandlung (Fachausschuss Sucht des AHG-Wissenschaftsrates, 2007), mit dazugehörigem Protokollbogen zur abschließenden Abstinenzbewertung und Erfassung des Katamneserücklaufs. Beim Entlassjahrgang 2009 wurden eine Basisdokumentation und eine Katamnese eingesetzt, die den überarbeiteten Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation im Bereich der Suchtkrankenhilfe (DHS, 2008) abdecken. Hierbei wurde das Kriterium für „abstinent nach Rückfall“ von mindestens dreimonatiger (12 Wochen) durchgängiger Abstinenz zum Befragungszeitpunkt auf mindestens 30 Tage Abstinenz zum Befragungszeitpunkt reduziert. Da ergänzend zum Kerndatensatz das bisherige Kriterium im FVS weiter erhoben wird, muss auf die früheren Kriterien, für die auch Vergleichsdaten vorliegen, nicht verzichtet werden. Für den Entlassjahrgang 2009 wird primär das neue Kriterium herangezogen, da nicht von allen Kliniken auch das alte Kriterium vorlag. Sonderausgabe Ergebnisse zum Datenrücklauf Anzahl % Abstinent 3837 35,0 Abstinent nach Rückfall (1 Monat) 1103 10,1 Rückfällig 1393 12,7 Widersprüchliche Angaben 81 0,7 Verstorben 122 1,1 Verweigert 221 2,0 Unbekannt verzogen 1244 11,3 Unfähig zur Beantwortung 22 0,2 Nichtantworter/Sonstiges/keine Daten 2938 26,9 Gesamt 10961 100 Als „abstinent“ wurden diejenigen Patienten eingestuft, die im Katamnesezeitraum weder Alkohol, zustandsverändernde Medikamente noch Drogen eingenommen hatten. Als „abstinent nach Rückfall“ wurde eingestuft, wer zum Befragungszeitpunkt mindestens 30 Tage, beziehungsweise 3 Monate abstinent war. Als „rückfällig“ galten alle anderen Personen einschließlich derjenigen mit widersprüchlichen Angaben. Alle im Zeitraum vom 01.01.2009 bis 31.12.2009 in den beteiligten Kliniken entlassenen Patienten bildeten die Gesamtstichprobe mit insgesamt 10.961 Patienten (s. Abb. 49). Die Ausschöpfungsquote beträgt für den Entlassjahrgang 2009, sofern nur Katamneseantworter berücksichtigt werden, 58,5 %. Vergleicht man die Daten der Katamnese- Antworter zum Katamnese-Zeitpunkt im Vergleich zum Behandlungsbeginn zeigen sich u. a. nachfolgende Veränderungen. Vergleich der Katamneseantworter zum Katamnesezeitpunkt im Vergleich zum Behandlungsbeginn. Zum Katamnesezeitpunkt waren 44,7 % der Antworter verheiratet, zu Therapiebeginn waren es 43,0 %. Die Prozentangaben beziehen sich nur auf Datensätze mit Angaben zu beiden Zeitpunkten (s. Abb. 50). Die Quote der erwerbstätigen Katamneseantworter stieg von 47,3 % bei Therapiebeginn auf 50,5 % zum Katamnesezeitpunkt deutlich an. Die Zahl der erwerbslosen Katamneseantworter sank von 35,0 % auf 27,7 % zum Katamnesezeitpunkt um 7,3 %. Demgegenüber erhöhte sich die Quote der Nichterwerbstätigen von 17,8 % auf 21,8 %. Die Prozentangaben beziehen sich nur auf Datensätze mit Angaben zu beiden Zeitpunkten. Der Vergleich der Arbeitsunfähigkeitszeiten im Jahr vor der Behandlung und im Jahr nach der Behandlung zeigt eine Zunahme des Anteils der ehemaligen Patienten ohne jegliche Arbeitsunfähigkeit von 44,1 % um 21,2 % auf 65,3 % im Katamnesezeitraum. SuchtAktuell l 2 · 2012 39
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