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Leitbild und Positionen des FVS Abb. 63: Abstinenzquoten in Abhängigkeit von Entlassform und Behandlungsdauer (FVS-Katamnese stationär 2002-2005) in % �� Aufnahme: keine Partnerbeziehung; Katamnese: Partnerbeziehung) als Ergebnis eine 1 (+1) resultiert. Ein Wert von 0 (0) bedeutet, dass sich im Katamnesezeitraum keine Veränderung in der Partnerbeziehung ergab. Das Ergebnis -1 (-1) bedeutet, dass sich ein Patient im Katamnesezeitraum von seiner Partnerin getrennt hat. Fehlende Werte werden jeweils listenweise ausgeschlossen. Die Ergebnisse der Subtraktion wurden mit der dichotomisierten Variable „durchgängige Abstinenz“ zu dem multiplen Veränderungskriterium (KVEK) addiert. Die Variable KVEK kann somit Werte von -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3 annehmen. Anschließend wurden die Werte von 1 bis 7 umkodiert. Der Wert -3 wurde in den Wert 1 usw. umkodiert. Der Wert von 1 kann als wesentliche Verschlechterung, der Wert 4 als unverändert und der Wert 7 als wesentliche Verbesserung interpretiert werden. Die Werte des multiplen Veränderungs- �� kriteriums können somit zwischen 1 und 7 variieren. Fehlende Werte wurden dabei listenweise ausgeschlossen. Ausgangspunkt der Veränderungen ist der „Ankerjahrgang“ 1997. Pro Behandlungsjahr wurde eine Zufallsstichprobe mit einem gleichen Stichprobenumfang von N = 1000 gezogen. Die Anzahl der in die Berechnung eingehenden Patienten sollte jahrgangsweise konstant sein. Diff erenz in der Behandlungsdauer: 1997 minus 1998; 1997 minus 1999; usw. bis 1997 minus 2003. Diff erenz im Behandlungsergebnis: 1997 minus 1998; 1997 minus 1999; usw. bis 1997 minus 2003. Gleichzeitig wird die Verteilung eines klinisch relevanten Merkmals dargestellt, das im Untersuchungszeitraum weitgehend konstant geblieben ist: „Abhängigkeitsdauer in Jahren“. Dabei soll weitgehend ausgeschlossen werden, dass �� Abb. 64: Jahrgangsverlauf der durchschnittlichen langfristigen Behandlungsergebnisse (KVEK) �� z. B. Veränderungen in den Krankheitsschweregraden für die beobachteten Veränderungen verantwortlich sind. Eine Alerting-Korrelation ermöglich die Untersuchung komprimierter Jahrgangsdaten in längeren Zeitverläufen. Aufgrund der Mittelwertsberechnungen der stationären Behandlungsdauern pro Jahrgang und der Behandlungsergebnisse pro Jahrgang werden diese Mittelwertkombinationen für jeden Jahrgang als Ausgangsbasis für die Berechnung der „Alerting-Korrelation“ herangezogen. Es erfolgt die Berechnung der „Alerting-Korrelation“ mit der Anzahl der Messwertreihen der verfügbaren Jahrgänge mit der entsprechenden Irrtumswahrscheinlichkeit für Korrelationskoeffi zienten. In der ersten Berechnung wird das multiple Veränderungskriterium mit der Behandlungsdauer in Tagen korreliert (vgl. Abb. 64). Der Gradient zeigt die Höhe des Zusammenhangs an. Es folgt eine Standardisierung der Mittelwertsdiff erenzen für die Verteilung der Behandlungsdauer und für die Behandlungsergebnisse. In der zweiten Berechnung werden mittels Korrelation die Zusammenhänge zwischen den standardisierten Mittelwertsdiff erenzen der Jahrgänge berechnet. Korreliert werden die standardisierten Mittelwertsdiff erenzen der Behandlungsergebnisse mit den standardisierten Mittelwertsergebnissen der Behandlungsdauer. Der Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer in Tagen und multiplem Veränderungskriterium (Alerting-Correlation) ergibt einen Korrelationskoeffi zienten von R = .810 mit einer Varianzaufklärung von 65,6 %. Der Zusammenhang zwischen den standardisierten Mittelwertsdiff erenzen der Behandlungsdauer und den standardisierten Mittelwertsdiff erenzen des multiplen Veränderungskriteriums (Alerting-Correlation) ergibt einen Korrelationskoeffi zienten von R = .959 mit einer Varianzaufklärung von 91,9 % (s. Abb. 65). Das multiple Veränderungskriterium verbleibt über alle Jahrgänge im positiven Bereich. Gegenüber Signifi kanztests haben Eff ektstärkenberechnungen den Vorteil, dass sie in den meisten Fällen die „klinische Relevanz“ von Veränderungen deutlicher abbilden als das Signifi kanzniveau dies kann. Es ergeben sich von daher deutliche Hinweise auf einen systematischen Änderungszusammenhang zwischen dem Rückgang der stationären Verweildauern seit 1997 in Bezug auf ein multiples Veränderungskriterium aus Erwerbssituation, Partnerschaftssituation und durchgängiger Abstinenz. Vorliegende Studien (vgl. Meta-Analyse von Sonntag und Künzel, 2000) verweisen bereits darauf, dass kritische Mindestzeiten im stationären Bereich der Rehabilitation Abhängigkeitskranker nicht unterschritten werden sollten. Der Mindestzeitraum im Rahmen stationärer medizinischer Rehabilitation für den Indikationsbereich Alkohol- 46 SuchtAktuell l 2 · 2012 ��
abhängigkeit sollte, spezielle Kurzzeittherapieprogramme ausgenommen, vorläufi g auf mindestens 3 Monate eingegrenzt werden. Die Alerting-Korrelation liefert zahlreiche Hinweise darauf, dass mit einer Reduktion stationärer Verweildauern auch ein Rückgang der Ergebnisqualität verbunden ist. Die Analysen mittels Alerting-Korrelation geben Hinweise darauf, dass Veränderungen im dem kritischen Zeitfenster zwischen 3 und 4 Monaten bereits, kausal zu interpretierende, Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse zeigen. Grundlagen zur Entscheidung der Reduktion der durchschnittlichen stationären Behandlungsdauern aus Sicht der Leistungsträger waren vorrangig die gesetzlich verankerten Sparzwänge im Rahmen der Budgetierung der Reha-Leistungen. Entsprechende Forderungen zur Aufrechterhaltung der Versorgungsqualität sind somit primär an die Gesundheitspolitik zu richten. Allerdings sollten, sofern entsprechende Nachweise zur Verminderung der Behandlungsqualität erbracht werden, die Leistungsträger auch nicht die Reduktion der Behandlungsdauern mit dem Argument „gleich bleibender Ergebnisqualität“ begründen, sondern auf die entsprechenden Folgen der Einsparungszwänge verweisen. Die Aufrechterhaltung der Behandlungs- und Ergebnisqualität ist gemeinsames Interesse von Leistungsträgern wie Leistungserbringern sowie der Patientinnen und Patienten. Es wurden auch in einem Längsschnittvergleich die katamnestischen Erfolgsquoten DGSS 1 – 4 der FVS-Katamnesen für stationäre Einrichtungen für Alkohol- und Medikamentenabhängige der Entlassjahrgänge 1997 bis 2009 analysiert. Dabei zeigt sich eine über den Jahrgangsverlauf tendenzielle Abnahme der katamnestischen Erfolgsquoten über alle Berechnungsformen, lediglich im Jahr 2009 ist eine leichte Verbesserung festzustellen. 5.2.5.4 Grundsätzliche Erwägungen zum Thema „Preisvergleiche“ Der FVS weist darauf hin, dass im „Qualitätsdreieck“ von Vergütungssatz, Behandlungsdauer und Behandlungsqualität sich nicht gleichzeitig die Behandlungsqualität und deren Wirksamkeit steigern, die Behandlungsdauer verkürzen und an den Kosten für qualifi ziertes Personal sparen lässt (s. Abb. 68). Auch der Ausbau ambulanter Behandlungsangebote und von Kombinationsbehandlungen kann nur in begrenztem Maße zu Kosteneinsparungen führen, zumal mit diesen Angeboten in der Regel andere Patienten angesprochen werden und eine indikative Zuweisung zum jeweiligen Behandlungssetting erforderlich ist. Zudem stehen einrichtungsübergreifende Wirksamkeitsnachweise auf breiter Ebene für diese Behandlungsangebote noch aus. Sonderausgabe Abb. 65: Zusammenhang zwischen den standardisierten Mittelwertsdiff erenzen der Behandlungsdauer und des multiplen Veränderungskriteriums (Alerting-Korelation) �� Die Vergütungssätze von stationären Einrichtungen lassen sich nicht direkt miteinander vergleichen, da zwischen diesen Unterschiede hinsichtlich der Strukturquali- tät - dies betriff t z.B. die Arzt/Patienten- oder Therapeuten/Patienten-Dichte (Löschmann, Brünger und Koch, 1996; Koch, 1997) - bestehen. Ein hoher Standard der Kliniken SuchtAktuell l 2 · 2012 47 �� Abb. 66: Katamnestische Erfolgsquoten DGSS 1 – DGSS 4 der FVS-Katamnesen Entlassjahrgänge 1997 bis 2009 in % �� Abb. 68: Qualitätsdreieck der stationären Rehabilitation ��
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