Volume 9, Number 3 October 2010 - World Psychiatric Association

论 坛抑 郁 症 的 病 理 学 : 我 们 是 否 有 确 凿 的 证 据 ?Gregor HaslerPsychiatric University Hospital, University of Berne, Bolligenstrasse 111, 3000 Berne 60, Switzerland由 于 抑 郁 症 的 临 床 和 病 因 学 的 异 质 性 , 要 阐 明 其 病 理 生 理 学 并 不 容 易 。 目 前 最 有 效 的 基 础 和 临 床 相 关 性 最 高 的 神 经 生 物 学 理论 回 顾 了 所 有 假 说 的 优 缺 点 。 那 些 被 认 可 的 理 论 都 是 基 于 调 查 心 理 社 会 应 激 与 应 激 激 素 、 神 经 递 质 ( 如 5- 羟 色 胺 、 去 甲 肾 上腺 素 、 多 巴 胺 、 谷 氨 酸 、 酌 - 氨 基 丁 酸 )、 神 经 回 路 、 神 经 营 养 因 子 和 昼 夜 节 律 的 研 究 。 由 于 抑 郁 症 的 所 有 病 理 学 理 论 只 适 用 于某 种 类 型 的 抑 郁 症 患 者 , 而 抑 郁 症 的 病 理 生 理 学 可 能 在 疾 病 的 整 个 过 程 中 有 很 大 的 变 化 , 目 前 的 观 点 主 张 将 抑 郁 症 的 各 种 假说 进 行 整 合 统 一 。 因 此 , 抗 抑 郁 药 治 疗 , 包 括 心 理 和 生 物 治 疗 方 法 , 都 应 针 对 个 体 化 的 患 者 和 疾 病 状 态 。 无 论 是 对 于 临 床 医 生的 日 常 工 作 还 是 针 对 临 床 科 研 工 作 者 为 探 寻 新 疗 法 而 开 展 的 研 究 工 作 , 都 需 要 对 基 于 神 经 生 物 学 的 抑 郁 症 个 体 化 学 说 进 行 探讨 。关 键 词 : 抑 郁 症 ; 病 理 生 理 学 ; 遗 传 学 ; 应 激 ; 5- 羟 色 胺 ; 去 甲 肾 上 腺 素 ; 多 巴 胺 ; 神 经 影 像 ; 谷 氨 酸 ; 酌 - 氨 基 丁 酸( 世 界 精 神 病 学 2010; 9 颐 155-161)抑 郁 症 是 一 种 常 见 而 费 用 高 昂的 疾 病 , 通 常 伴 有 严 重 而 持 续 的 导致 重 要 社 会 功 能 损 害 和 死 亡 率 增 加的 症 状 [1,2] , 是 全 世 界 致 残 的 最 主 要原 因 [3] 。 有 很 大 一 部 分 抑 郁 症 患 者得 不 到 充 分 的 治 疗 , 这 仍 然 是 一 个严 峻 的 问 题 [1] 。本 文 旨 在 总 结 可 能 与 临 床 精 神病 学 有 关 的 抑 郁 症 病 因 和 病 理 生 理学 方 面 的 确 凿 证 据 。 当 各 种 神 经 生物 学 研 究 结 果 趋 于 一 致 时 , 这 些 结果 才 是 可 靠 的 , 即 , 它 们 已 被 使 用相 同 方 法 的 若 干 研 究 证 实 , 并 与 使用 不 同 方 法 学 得 到 的 结 果 吻 合 。基 因 与 心 理 社 会 应 激家 庭 , 双 生 子 , 和 寄 养 子 研 究都 确 凿 而 一 致 地 证 明 , 抑 郁 症 是 一种 家 族 性 疾 病 , 这 种 家 族 性 主 要 或完 全 由 遗 传 因 素 导 致 [4] 。 这 一 重 要发 现 表 明 , 父 母 的 社 会 行 为 和 其 他家 庭 环 境 危 险 因 素 在 抑 郁 症 的 病 因学 中 并 不 像 以 前 假 想 的 那 样 重 要 ,且 不 应 该 是 抑 郁 症 治 疗 所 关 注 的重 点 。上 述 研 究 一 致 表 明 , 抑 郁 症 的遗 传 因 素 占 30% ~ 40% 的 比 例 [4] 。非 遗 传 因 素 为 个 体 特 定 的 环 境 因 素( 包 括 测 量 误 差 的 影 响 和 基 因 与 环 境的 相 互 作 用 ), 可 解 释 其 余 60% ~70% 的 抑 郁 症 易 感 性 的 变 异 。 这 些影 响 大 多 是 在 童 年 期 的 负 性 事 件 ,和 正 在 经 历 或 最 近 遭 受 的 人 际 负 性刺 激 , 包 括 儿 童 性 虐 待 、 其 他 生 活创 伤 、 低 社 会 支 持 、 婚 姻 问 题 , 以[5,6]及 离 婚 等 负 性 事 件 。这 些 结 果 表 明 , 心 理 社 会 干 预方 法 对 抑 郁 症 的 预 防 有 着 巨 大 潜 力( 如 在 学 校 、 工 作 场 所 )。 此 外 , 这些 结 果 反 映 出 临 床 实 践 验 证 的 治 疗抑 郁 症 的 心 理 治 疗 方 法 [7-9] , 包 括 人际 心 理 治 疗 、 心 理 动 力 和 认 知 行 为心 理 治 疗 , 以 及 心 理 治 疗 的 认 知 行为 分 析 系 统 , 都 直 接 或 间 接 地 以 人际 交 往 困 难 和 技 能 为 重 点 。 这 并 不能 排 除 某 些 尚 未 明 确 的 非 遗 传 性 的和 非 心 理 社 会 危 险 因 素 ( 例 如 , 气候 变 化 、 医 疗 条 件 ) 也 可 能 在 某 些患 者 的 发 病 中 起 着 重 要 作 用 。抑 郁 症 的 应 激 易 感 性 在 一 定 程度 上 存 在 性 别 特 异 性 。 虽 然 在 一 般情 况 下 , 男 性 和 女 性 对 应 激 性 生 活事 件 的 影 响 有 同 样 的 抑 郁 易 感 性 ,但 他 们 的 反 应 随 应 激 的 类 型 而 各 不相 同 。 具 体 来 说 , 男 性 在 遭 遇 离 异 、分 居 和 工 作 困 难 后 更 容 易 抑 郁 发 作 ,而 女 性 则 对 其 近 端 社 会 网 络 的 事 件更 敏 感 , 例 如 与 某 个 人 难 以 相 处 、严 重 疾 病 , 或 死 亡 [10] 。 这 些 研 究 结果 显 示 了 性 别 敏 感 的 心 理 社 会 方 法在 抑 郁 症 的 预 防 和 治 疗 中 的 重 要 性 。流 行 病 学 研 究 在 抑 郁 症 的 危 险因 素 方 面 已 经 取 得 了 确 凿 证 据 , 与之 相 反 , 目 前 尚 无 确 凿 证 据 证 明 抑郁 症 的 发 病 机 制 中 存 在 特 定 的 基 因和 基 因 与 环 境 的 相 互 作 用 。 全 基 因组 关 联 研 究 已 经 表 明 , 复 杂 疾 病 可能 与 许 多 基 因 都 存 在 一 定 的 关 联 ,这 使 得 确 定 致 病 基 因 的 难 度 加大 [11] 。 虽 然 在 探 索 某 些 复 杂 疾 病 的危 险 基 因 方 面 已 经 取 得 了 进 展 [12] ,但 是 精 神 疾 病 已 经 被 证 实 很 抗 拒 鲁棒 基 因 鉴 定 (robust gene identifica 鄄tion)。 例 如 , 一 项 基 于 社 区 的 前 瞻性 研 究 已 经 提 出 , 某 个 5- 羟 色 胺 转运 体 ( 抗 抑 郁 剂 作 用 靶 点 ) 启 动 子区 特 定 的 遗 传 变 异 可 能 与 抑 郁 症 发摇 155