Volume 9, Number 3 October 2010 - World Psychiatric Association

筛 选 出 的 研 究 涉 及 了 不 同 模 式 的 社 区 精 神 卫 生服 务 , 包 括 专 家 介 入 的 外 展 式 服 务 和 与 精 神 卫 生 初级 保 健 相 结 合 的 各 种 服 务 。 例 如 , 初 级 保 健 人 员 和精 神 科 护 士 共 同 参 与 的 联 合 门 诊 , 即 精 神 科 护 士 在基 层 提 供 医 护 服 务 , 同 时 初 级 保 健 工 作 者 在 精 神 卫生 专 业 人 员 不 同 程 度 的 支 持 下 提 供 大 部 分 精 神 卫 生服 务 。 但 由 于 对 服 务 效 果 的 直 接 比 较 分 析 非 常 少 ,所 以 不 同 服 务 方 式 的 优 缺 点 鲜 有 人 知 [23] 。这 些 研 究 大 多 重 点 关 注 初 级 保 健 服 务 中 精 神 卫生 服 务 的 质 量 , 以 及 初 级 保 健 人 员 在 精 神 障 碍 诊 断与 管 理 方 面 的 知 识 、 态 度 和 技 能 。 此 前 , 相 关 机 构为 初 级 保 健 人 员 开 展 了 培 训 , 以 提 高 他 们 提 供 精 神卫 生 服 务 的 能 力 。 研 究 人 员 对 培 训 效 果 进 行 了 评 估 ,但 由 于 评 估 结 果 取 决 于 受 训 者 的 自 评 结 果 ( 易 受 社会 称 许 性 偏 见 的 影 响 ) 且 没 有 关 注 培 训 效 果 的 可 持续 性 , 所 以 这 些 研 究 都 没 能 得 到 肯 定 [12] 。 虽 然 纸 上功 夫 与 实 际 临 床 实 践 可 能 不 太 一 样 , 但 通 过 检 查 初级 保 健 人 员 书 写 的 病 例 记 录 可 以 降 低 评 估 的 主 观性 [17] 。 一 些 结 合 观 察 法 的 研 究 有 重 要 发 现 [20,24] 。 例如 , 与 精 神 疾 病 患 者 打 交 道 时 , 初 级 保 健 人 员 的 个人 情 绪 可 能 导 致 他 们 采 取 任 务 导 向 的 生 物 医 学 服 务模 式 , 而 非 基 层 医 疗 服 务 机 构 设 想 的 整 体 模 式 [24] 。虽 然 有 几 项 研 究 涉 及 了 患 者 及 其 家 属 对 服 务 的[e. g.满 意 度 的 评 估 ,22] , 且 有 一 项 研 究 关 注 患 者 的 社 会结 局 [17] , 但 我 们 没 有 发 现 任 何 采 用 标 准 诊 断 量 表 或症 状 量 表 评 估 患 者 临 床 结 果 的 研 究 , 也 没 有 关 注 患者 药 物 副 反 应 或 躯 体 健 康 参 数 的 研 究 。只 有 极 少 数 研 究 试 图 评 估 成 功 开 展 社 区 精 神 卫生 服 务 的 必 要 个 体 服 务 流 程 , 例 如 , 研 究 转 诊 机 制的 有 效 性 [10,30] 。 尽 管 大 家 都 知 道 督 导 对 于 将 精 神 卫生 服 务 成 功 纳 入 初 级 卫 生 保 健 十 分 重 要 [12] , 但 尚 无研 究 探 讨 向 初 级 保 健 人 员 提 供 精 神 卫 生 服 务 所 需 督导 的 质 量 及 数 量 。 据 研 究 结 果 显 示 , 即 使 是 精 神 科护 士 也 不 愿 修 正 诊 断 、 调 整 用 药 方 案 或 主 动 提 出 患者 无 需 再 随 访 [27] 。 这 一 点 强 调 了 评 估 督 导 安 排 的 重要 性 。此 外 , 文 献 回 顾 未 发 现 在 基 层 医 疗 限 定 范 围 内提 供 社 会 心 理 干 预 的 有 效 性 评 估 。 但 发 现 一 项 评 估基 层 护 士 为 重 性 精 神 疾 病 患 者 提 供 社 会 心 理 康 复 服务 的 非 随 机 研 究 [19] 。 类 似 的 短 期 干 预 在 基 层 医 疗 服务 中 是 否 可 行 有 效 ? 基 层 医 护 人 员 能 否 与 非 政 府 组织 (NGOs) 和 社 区 组 织 协 同 提 供 此 类 干 预 ? 了 解 这些 问 题 是 未 来 研 究 的 重 要 领 域 。对 社 区 精 神 卫 生 服 务 内 容 的 批 判 性 评 价证 据 表 明 , 关 于 社 区 服 务 的 含 义 , 不 同 国 家 有不 同 的 理 解 。 在 非 洲 地 区 低 收 入 国 家 , 社 区 精 神 卫生 服 务 主 要 限 于 初 级 卫 生 保 健 人 员 提 供 的 精 神 卫 生服 务 , 而 专 业 精 神 卫 生 工 作 者 ( 通 常 包 括 精 神 科 医师 及 精 神 科 护 士 ) 倾 向 于 通 过 医 院 门 诊 提 供 服 务 。尽 管 世 界 卫 生 组 织 和 其 他 机 构 对 此 提 出 了 建 议 [23] ,但 仅 有 少 数 专 业 精 神 卫 生 工 作 者 通 过 协 调 、 规 划 地方 精 神 卫 生 服 务 、 督 导 、 在 职 培 训 、 疑 难 病 例 会 诊 、举 办 预 防 与 宣 传 活 动 等 形 式 支 持 基 层 医 疗 的 精 神 卫生 服 务 。虽 然 一 体 化 服 务 是 社 区 精 神 卫 生 服 务 ( 特 别 是纳 入 基 层 卫 生 服 务 后 ) 的 预 期 效 益 , 但 现 有 研 究 尚未 显 示 这 一 结 果 [27,29] 。 时 间 压 力 、 强 势 的 生 物 医 学服 务 模 式 和 开 展 非 药 物 干 预 的 有 限 资 源 可 能 导 致 精神 卫 生 服 务 的 服 务 内 容 仅 剩 制 订 用 药 方 案 和 用 药管 理 [24] 。如 果 没 有 社 区 宣 传 和 参 与 , 筛 查 未 治 患 者 并 为其 提 供 精 神 卫 生 服 务 是 很 难 顺 利 进 行 的 。 同 样 的 ,对 于 未 接 受 治 疗 的 患 者 应 有 适 当 的 应 对 策 略 , 如 果没 有 , 初 级 保 健 中 的 精 神 卫 生 服 务 可 能 没 有 足 够 的灵 活 性 来 应 对 精 神 疾 病 患 者 的 特 殊 需 求 。 在 大 多 数国 家 , 由 于 越 来 越 多 的 精 神 卫 生 专 业 人 员 倾 向 于 向卫 生 系 统 的 地 区 级 甚 至 区 域 级 发 展 , 他 们 在 社 区 提供 应 急 外 展 服 务 的 能 力 有 限 。 许 多 国 家 已 开 始 利 用训 练 有 素 的 社 区 志 愿 者 来 解 决 这 一 问 题 [18,30] , 但 困难 也 已 突 显 ——— 当 工 作 人 员 没 有 薪 酬 激 励 时 如 何 维持 工 作 动 机 并 完 成 任 务 [34] 。 鼓 励 服 务 使 用 者 参 与 服务 来 支 持 社 区 外 展 服 务 已 被 成 功 采 纳 [18] 。传 统 行 医 者 和 宗 教 领 袖 在 提 供 社 区 服 务 方 面 的潜 在 作 用 已 有 过 广 泛 讨 论 [36,37] , 但 实 际 案 例 很 少 。举 一 个 案 例 , 传 统 行 医 者 以 提 供 心 理 咨 询 服 务 的 方式 参 与 社 区 精 神 卫 生 服 务 , 但 是 没 有 对 患 者 的 治 疗效 果 进 行 评 估 [18] 。一 些 研 究 提 到 了 由 服 务 使 用 者 和 照 料 者 组 成 的支 持 群 体 的 潜 在 贡 献 , 包 括 改 善 临 床 治 疗 结 果 、 促进 患 者 融 入 社 会 、 以 及 为 改 善 服 务 积 极 游 说 和 争 取 ,但 尚 无 正 式 评 估 [38,39] 。有 学 者 调 查 了 区 域 专 家 开 展 社 区 精 神 卫 生 服 务的 经 验 , 该 调 查 完 善 了 我 们 对 相 关 文 献 的 系 统 回 顾 。表 4 和 表 5 总 结 了 相 关 挑 战 和 经 验 教 训 。摇 187