Volume 9, Number 3 October 2010 - World Psychiatric Association

这 些 区 域 的 脑 容 积 减 少 发 生 在 疾 病早 期 , 也 可 见 于 有 抑 郁 症 家 族 史 的年 轻 成 年 人 [65] , 提 示 这 一 改 变 是 本病 在 病 原 学 上 的 一 种 初 期 神 经 生 物学 异 常 。 人 类 膝 下 前 额 皮 质 损 伤 后出 现 对 社 会 刺 激 的 异 常 自 主 反应 [66] , 大 鼠 损 伤 该 区 域 左 侧 后 出 现交 感 兴 奋 增 强 和 对 束 缚 应 激 的 肾 上腺 皮 质 酮 反 应 [67] 。 最 重 要 的 是 , 慢性 深 部 脑 刺 激 可 减 少 膝 下 扣 带 皮 质区 的 活 动 , 这 点 可 以 用 于 临 床 治 疗难 治 性 抑 郁 症 [68] 。尽 管 来 自 于 神 经 影 像 学 方 面 的发 现 有 很 大 差 异 , 还 是 有 证 据 表 明一 些 抑 郁 症 患 者 在 膝 下 前 额 皮 质 存在 异 常 。 在 抑 郁 症 的 神 经 解 剖 学 方面 的 研 究 有 极 大 的 临 床 价 值 , 由 此出 现 了 许 多 新 的 抗 抑 郁 疗 法 , 如 深部 脑 刺 激 可 以 指 向 特 定 的 脑 区 。 此外 , 还 有 一 些 在 神 经 影 像 学 方 面 有研 究 前 景 的 线 索 可 以 用 来 预 测 对 特殊 治 疗 反 应 的 可 能 性 [69] 。抑 郁 症 的 神 经 营 养 假 说在 疾 病 的 过 程 中 导 致 抑 郁 发 作的 危 险 因 素 也 在 不 断 变 化 。 抑 郁 的首 次 发 作 一 般 是 反 应 性 的 , 通 常 是由 较 大 的 社 会 心 理 刺 激 所 激 发 , 而以 后 的 发 作 则 逐 渐 变 为 “ 内 源 性 冶刺 激 因 素 , 可 由 微 小 的 刺 激 诱 发 甚至 可 以 完 全 自 发 [70] 。 与 之 一 致 的 证据 就 是 在 抑 郁 发 作 期 间 海 马 和 其 他脑 区 的 容 积 变 小 [71] , 提 示 未 治 疗 的抑 郁 症 可 导 致 海 马 体 积 的 减 少 并 引起 对 应 激 敏 感 性 的 增 加 [72] , 并 增 加了 复 发 风 险 [73] 。糖 皮 质 激 素 和 谷 氨 酸 的 神 经 毒性 、 神 经 营 养 因 子 的 减 少 , 和 神 经发 育 的 减 缓 或 许 能 解 释 抑 郁 症 患 者脑 容 积 缩 小 可 能 的 机 制 。 由 于 缺 乏有 效 的 可 直 接 活 体 观 察 神 经 毒 性 及神 经 营 养 过 程 的 影 像 工 具 , 目 前 还没 有 支 持 这 些 机 制 的 有 力 证 据 。 脑源 性 神 经 营 养 因 子 (BDNF) 引 起了 很 大 程 度 的 关 注 。 特 别 是 临 床 前期 的 研 究 显 示 , 应 激 引 起 的 抑 郁 样行 为 异 常 与 海 马 BDNF 水 平 存 在 统计 学 相 关 性 , 同 时 发 现 抗 抑 郁 治 疗后 BDNF 表 达 增 强 [74] 。 临 床 医 师 必须 意 识 到 抑 郁 症 潜 在 的 脑 损 伤 效 应 ,并 对 抑 郁 症 患 者 尽 早 进 行 有 效 治 疗 。谷 氨 酸 能 、 酌 - 氨 基 丁 酸 能 神 经传 导 的 改 变一 系 列 的 磁 共 振 成 像 研 究 显 示在 急 性 抑 郁 症 患 者 的 前 额 叶 和 枕 叶皮 质 区 的 酌 - 氨 基 丁 酸 (GABA) 总浓 度 相 应 减 少 [75] 。 这 很 可 能 是 一 种急 性 应 激 反 应 , 心 理 应 激 似 乎 诱 发了 GABA 能 神 经 传 导 的 突 触 前 抑制 [76] 。 或 者 , GABA 总 体 浓 度 降 低可 使 GABA 能 中 间 神 经 元 密 度 及 体积 减 小 [77] 。 此 外 , 慢 性 应 激 可 降 低GABA-A 受 体 功 能 , 并 可 能 是 通 过改 变 了 神 经 刺 激 性 类 固 醇 的 合 成 而引 起 的 [78] 。 抑 郁 症 中 GABA 与 合 成异 常 相 矛 盾 的 证 据 包 括 GABA 能 药物 对 治 疗 抑 郁 症 核 心 症 状 无 效 [79] ,还 有 在 以 缓 解 的 抑 郁 症 患 者 前 额 叶GABA 浓 度 正 常 [80] 。有 几 个 证 据 链 提 示 抑 郁 症 存 在谷 氨 酸 神 经 介 质 系 统 功 能 异 常 。 对于 难 治 性 抑 郁 症 , 单 剂 量 谷 氨 酸 N甲 基 D 天 门 冬 氨 酸 NMDA 受 体 拮 抗剂 氯 胺 酮 可 以 很 快 产 生 较 明 显 的 治疗 效 果 [81] 。 谷 氨 酸 抑 制 剂 ( 如 拉 莫三 嗪 , 利 鲁 唑 ) 也 显 示 了 抗 抑 郁 特性 [82] 。 磁 共 振 成 像 证 实 了 在 抑 郁 症患 者 中 存 在 谷 氨 酸 水 平 异 常 [75] 。 在对 抑 郁 症 患 者 尸 检 组 织 切 片 中 发 现有 NMDA 信 号 传 导 异 常 的 证 据 [83] 。由 于 谷 氨 酸 是 一 种 几 乎 参 与 每 种 脑活 动 的 主 要 兴 奋 性 神 经 递 质 , 所 以对 其 在 抑 郁 症 中 的 特 性 应 予 以 进 一步 的 研 究 ( 例 如 , 代 谢 型 谷 氨 酸 受体 -5 特 异 性 地 在 抑 郁 症 的 发 病 中 起作 用 [84] 。 此 类 研 究 非 常 有 前 景 。)。生 物 周 期 节 律睡 眠 紊 乱 和 日 间 疲 劳 也 是 抑 郁症 的 诊 断 标 准 , 表 明 抑 郁 症 患 者 存在 睡 眠 - 觉 醒 调 控 失 调 。 另 外 , 一 些抑 郁 症 状 ( 如 情 绪 , 精 神 运 动 性 活动 , 对 正 性 负 性 体 验 的 记 忆 可 及 性 )存 在 昼 夜 变 化 , 某 些 亚 型 的 抑 郁 症患 者 也 会 有 昼 夜 节 律 障 碍 [85] 。 在 年轻 的 健 康 被 试 中 , 睡 眠 觉 醒 周 期 的中 度 改 变 对 随 后 的 情 绪 有 特 异 性 影响 [86] 。 对 于 抑 郁 症 患 者 , 人 为 操 作改 变 生 物 节 律 ( 光 线 疗 法 , 睡 眠 剥夺 , 相 位 前 移 疗 法 ) 可 产 成 抗 抑 郁的 疗 效 。基 于 这 些 发 现 , 生 理 节 律 异 常也 被 假 设 为 与 抑 郁 症 相 关 的 病 因 学改 变 [16] 。 睡 眠 - 觉 醒 周 期 的 相 位 前移 和 夜 间 皮 质 醇 分 泌 的 相 位 前 移 二者 之 间 的 关 联 , 抑 郁 症 患 者 快 速 动眼 睡 眠 潜 伏 期 的 缩 短 , 以 及 抗 抑 郁剂 对 行 为 、 生 理 机 能 、 内 分 泌 系 统的 生 物 周 期 节 律 的 影 响 都 对 这 项 假说 的 生 物 学 基 础 提 供 了 依 据 [85,87,88] 。尽 管 有 许 多 有 前 景 的 研 究 结 果 , 但是 关 于 这 项 假 说 的 分 子 学 和 遗 传 学基 础 商 不 广 为 人 知 。 接 下 来 的 事 就是 论 证 一 些 新 的 抗 抑 郁 剂 , 如 阿 戈美 拉 汀 是 否 与 生 物 节 律 的 正 常 化 直接 相 关 [87] 。结 论表 1 总 结 了 各 项 神 经 生 物 学 假说 的 主 要 优 势 和 薄 弱 环 节 。 许 多 有关 抑 郁 症 的 理 论 和 所 有 抗 抑 郁 治 疗相 对 低 的 反 应 率 都 不 支 持 “ 统 一 化抑 郁 症 理 论 冶 , 同 时 认 为 抑 郁 症 无 论在 临 床 还 是 病 原 学 方 面 都 是 一 种 异质 性 障 碍 。摇 158世 界 精 神 病 学 9: 3-2010 年 10 月