№5 2018 тп

ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Введение
Несмотря на активную разработку в ведущих
клиниках мира, проблема лечения рака желудка
(РЖ) не теряет актуальности [3, 5, 17, 23, 27]. Как
известно, лучшие результаты лечения РЖ — свыше
70% 5-летней выживаемости — достигнуты в
Японии, где на протяжении нескольких десятилетий
обязательным компонентом радикальной
операции является расширенная лимфодиссекция
(РЛД), предусматривающая наряду с удалением
перигастральных лимфатических узлов (ЛУ)
удаление забрюшинной клетчатки, содержащей
экстрагастральные (париетальные) ЛУ.
Объемы ЛД по количеству удаляемых групп ЛУ
классифицируются как D1, D2, D3 [15]. Многоцентровые
рандомизированные исследования,
предпринятые в западноевропейских странах,
не показали заметного улучшения выживаемости
больных РЖ после операций с ЛД D2 по
сравнению с традиционными D1 [10-12, 20, 23].
В то же время, законченное в 2008 году в Японии
рандомизированное исследование JCOG9501
по сравнительной оценке D2 и D3 ЛД не выявило
и преимуществ последней [19, 21]. Сравнение
D2 с D1 операциями японские хирурги сочли
некорректным по этическим соображениям.
Сравнительная оценка ЛД различных объемов,
проведенная в рамках одного учреждения, на
наш взгляд, может представлять определенный
интерес.
Материал и методы исследований
В основу работы положен анализ 1528 радикальных
операций у больных с морфологически
верифицированной аденокарциномой желудка,
выполненных за последние 25 лет на базе Нижегородского
городского онкологического диспансера
(табл. 1).
Клинический материал включает 756 гастрэктомий
(ГЭ), 744 дистальные субтотальные резекции
желудка (ДСРЖ), 28 проксимальных субтотальных
резекций (ПСРЖ). У всех этих пациентов изучены
особенности регионарного метастазирования РЖ,
частота и специфика послеоперационных (п/о)
осложнений, летальность. Анализ отдаленных
результатов (погодовая выживаемость) проведен
методом Kaplan — Meier, для сравнительной
оценки результатов использованы стандартные
современные методы математической статистики
Том 9, №5. 2018
на сертифицированном компьютерном оборудовании.
Соотношение мужчины/женщины составило
1.3/1. Возраст больных колебался от 21 до 83 лет
и в среднем составил 55.6±3.2 года.
У 527 пациентов опухоль локализовалась в дистальной
трети желудка, у 442 — в теле, у 172 — в
проксимальной трети. Дистальное субтотальное
поражение отмечено у 161, проксимальное субтотальное
— у 96, тотальное — у 130.
Выполняли 4 объема ЛД — D1, D2, D2.5 и D3. ЛД
D1 — это операция с удалением перигастральных
ЛУ (№1-6) и узлов по ходу левых желудочных сосудов
(№7). При ЛД D2 удаляли ЛУ групп №1-11
(JRSGC, 1981). ЛД D2.5 (возможно обозначение
D2+) включала объем D2, дополненный круговой
обработкой гепатодуоденальной связки (ГДС) и
удалением верхних ретропанкреатических ЛУ
(т.е. D2+№8p+№12abp+№13 согласно JGCA, 1998);
в процессе оментобурсэктомии у большинства
больных в препарат включали ЛУ №14v, 15, 17-
20. При ЛД D3 объем D2.5 дополняли удалением
парааортальных ЛУ (№16). Уточним, что первые
операции с ЛД D2 в нашей клинике начали выполняться
с 1987 года, а с 1992 г. РЛД была стандартизирована;
большинство операций с ЛД D3 выполнено
за период с 1996 по 2007 гг.
Группы пациентов с анализируемыми вариантами
ЛД не имели существенных различий по полу,
возрасту, основным характеристикам опухолевого
процесса (глубина инвазии, степень морфологической
дифференцировки, локализация опухоли
в желудке и объем его поражения).
У больных с ЛД D1 25% операций были комбинированными.
Они выполнялись при прямой инвазии
опухоли в соседние органы. У пациентов,
подвергшихся ЛД D>2, практически все операции
сопровождались принципиальной холецистэктомией
(ХЭ) (не произведена только у 27 больных в
начальный период работы). Обязательным компонентом
ГЭ с РЛД была спленэктомия (СЭ). При
местнораспространенном раке с поражением
проксимального отдела желудка с целью повышения
радикализма ЛД панкреатолиенального коллектора
в качестве компонента модифицированной
левой верхней эвисцерации (т.е. без резекции
толстой кишки) производили «профилактическую»
левостороннюю гемипанкреатэктомию
(n=59). В связи с опухолевой инвазией резекции
16
Клинические исследования и опыт в онкологии