№5 2018 тп
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК<br />
сосудистые осложнения ― гипертония, хроническая<br />
сердечная недостаточность, тромбоэмболия,<br />
ишемическую болезнь сердца (ИБС), удлинение<br />
интервала QT, брадикардию [1]. Лучевая терапия<br />
ускоряет прогрессирование ИБС, поражения<br />
клапанов, перикардиты [2]. Существуют определенные<br />
ограничения в рекомендациях по лечению<br />
сердечно-сосудистых осложнений на фоне<br />
имеющегося онкологического заболевания и его<br />
лечения, поскольку в подавляющем большинстве<br />
исследований онкология является критерием исключения<br />
из выборки. Пациенты с высокими<br />
рисками сердечно-сосудистых заболеваний наиболее<br />
подвержены осложнениям и прогрессированию<br />
уже имеющихся сосудистых заболеваний,<br />
связанным с химиотерапией [3]. Помимо влияния<br />
противоопухолевой терапии, само онкологическое<br />
заболевание влияет на сердечную функцию<br />
(атрофия миокарда, ремоделирование миокарда).<br />
Имеются данные о том, что частота госпитализации<br />
пациентов с впервые выявленной онкологией<br />
по поводу, первично диагностированной<br />
ИБС выше, особенно в первые 6 месяцев [4].<br />
Рак является гиперкоагуляционным состоянием,<br />
наличие которого приводит к крайне высокому<br />
риску возникновения венозных тромбозов. Имеются<br />
исследования, в которых частота венозных<br />
тромбозов у пациентов онкологического профиля<br />
достигает 40-50% [5]. Частота возникновения<br />
артериальных тромбозов в данной когорте пациентов<br />
значительно ниже и составляет около 5%<br />
всех случаев [6]. Однако тромбозы артериальной<br />
системы имеют весьма грозные исходы (инфаркт<br />
миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения,<br />
острая артериальная недостаточность<br />
нижних конечностей). Причины развития<br />
гиперкоагуляционного состояния у пациентов со<br />
злокачественными образованиями разнообразны.<br />
Часто отмечается повышенное содержание<br />
провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1,<br />
фактор некроза опухоли, интерферон-гамма), что<br />
усиливает прокоагулянтную активность моноцитов.<br />
Решающую роль в активации свертывания<br />
крови играют прокоагулянтная активность тканевых<br />
факторов, нейтрофилов, моноцитов, миофибробластов<br />
[7]. Также происходит воздействие и<br />
на тромбоцитарное звено гемостаза. Повышается<br />
содержание фрагментов F1+2 протромбина, комплекса<br />
тромбин+антитромбин, фибринопептида<br />
Том 9, <strong>№5</strong>. <strong>2018</strong><br />
А, протеина С, фактора VIII. Активация этих двух<br />
составляющих компонентов гемостаза приводит<br />
к появлению тромбина и локальному отложению<br />
фибрина вокруг опухолевых клеток. Помимо развития<br />
тромбозов и формирования матрицы для<br />
ангиогенеза опухоли, постоянная активация системы<br />
свертывания крови свидетельствует о высокой<br />
агрессивность опухолевого процесса [8].<br />
Многие химиотерапевтические агенты являются<br />
протромботическими, хоть и трудно определить<br />
эффекты химиотерапии по сравнению с гиперкоагуляционным<br />
состоянием. Препараты на основе<br />
платины, ингибиторы фактора роста эндотелия<br />
сосудов (VEGF), ингибиторы тирозинкиназы ассоциированы<br />
с повышенным риском возникновения<br />
артериального тромбоза.<br />
Патофизиологические аспекты химиотерапии<br />
Влияние химиотерапевтических агентов на развитие<br />
и прогрессирование атеросклероза, который<br />
является основной причиной ишемической<br />
болезни сердца, пока изучено недостаточно. Клинические<br />
проявления онкологического заболевания<br />
и атеросклероза усложняют различие между<br />
прогрессированием ранее существовавшего риска<br />
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и<br />
побочными эффектами химиотерапии и лучевой<br />
терапии. Для некоторых химиотерапевтических<br />
агентов долгосрочный риск ССЗ подтвержден<br />
(этопозид, блеомицин, цисплатин) [9]. 5-ФУ, капецитабин,<br />
паклитаксел, гемцитабин, ритуксимаб<br />
связаны со спазмом, стенокардией, синдромом<br />
Рейно и инфарктом миокарда (ИМ) [10, 11].<br />
Имеется определенная связь между ангиогенезом<br />
и пролиферацией раковых клеток, в частности<br />
роль VEGF и рецепторов VEGF. В норме VEGF осуществляет<br />
процесс заживления и восстановления<br />
сосудистого эндотелия, стимулируя продукцию<br />
оксида азота II (NO) и простациклина (PGI2). При<br />
патологии, как, например, при ИБС, продукция<br />
VEGF стимулируется факторами, индуцируемыми<br />
гипоксией (HIF), способствуя компенсаторному<br />
ангиогенезу. VEGF, продуцируемый раковыми<br />
клетками, индуцирует ангиогенез и пролиферацию,<br />
участвуя также в метастазировании [12]. Ингибиторы<br />
ангиогенеза, применяемые в лечении<br />
онкологии, не являются специфичными для опухолевых<br />
клеток. Лечение ингибиторами ангиогенеза<br />
вызывает вазоконстрикцию, связанную с<br />
52<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
Change language