№5 2018 тп

More documents

Recommendations

Info

ONCOLOGY BULLETIN OF THE VOLGA REGION Vol. 9, no. 5. 2018 РП составила 5,5 на 100 000 населения и увеличилась за 10 лет более чем на 10%. В этом же году у российских мужчин количество наблюдений РП составило 2,3%, и у женщин 0,5% от всех выявленных случаев злокачественных новообразований. Всего заболели 6289 и 1771 мужчин и женщин соответственно [1]. Согласно данным отчета о раковых заболеваниях в Германии, опубликованном Институтом Роберта Коха, в 2010 году заболеваемость РП составила 5200 случаев с преобладанием мужчин в 4 раза, а в 2014 год соответственно заболели 5400 мужчин и 1500 женщин [17]. Преобладающим гистологическим типом рака пищевода является плоскоклеточный рак пищевода (ПРП). В то же время в США и странах Западной Европы на фоне общего снижения заболеваемости РП, частота аденокарциномы пищевода (АП) за последние 4 десятилетия растет [13]. Считается, что основные факторы риска при ПРП и АП различаются. Развитие ПРП в большой степени связано со злоупотреблением табаком и алкоголем, воздействием нитрозаминов, ожогами пищевода (особенно едкими щелочами), а также ахалазией. В то же время основными факторами риска для АП являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и пищевод Барретта (ПБ), а также индекс массы тела. В соответствии с происхождением неоплазии, возникновение ПРП более вероятно в верхней и средней части пищевода, тогда как АП чаще выявляется в нижней части пищевода [14, 28]. Курильщики имеют девятикратно повышенный риск развития ПРП по сравнению с некурящими [7]. Табак содержит нитрозин-производный нитрозамин кетон — NNK и бензпирен, которые модулируют метилирование ДНК. На моделях крыс и мышей доказано, что NNK индуцирует гиперметилирование множественных генов — супрессоров опухолей животных и человека в печени и легких [24]. Путем анализа группы генов-супрессоров опухолей в человеческом плоскоклеточном раке пищевода Talukdar F. и соавторы обнаружили, что гиперметилирование промоторной области связано с потреблением табака. Бензпирен вызывает мутации генов (например, в Р53 и KRAS) in vitro и индуцирует метилирование промотора RARβ2 путем рекрутирования ДНК (цитозин-5) — метилтрансферазы 3α (DNMT3A) в ее промоторной области [94]. Другая группа идентифицировала, что метилирование промотора гена гистидиновой триады при плоскоклеточном раке пищевода было связано с воздействием табачного дыма [50]. Частота метилирования промотора гена MSH3 была значительно выше в образцах опухолей у курильщиков по сравнению с образцами опухолей некурящих. Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что потребление алкоголя является этиологическим фактором человеческого рака пищевода, при этом у РП более сильная связь с потреблением алкоголя, чем рака других органов [10, 55]. Известным фактором риска для ПРП является злоупотребление алкоголем, который проявляется при употреблении более 170 г чистого алкоголя в неделю. Риск возрастает линейным образом с увеличением потребления алкоголя. Имеется связь между генетическим полиморфизмом этанол-метаболизирующих генов, таких как ацетальдегид дегидрогеназы и алкогольдегидрогеназы и РП. Показано, что алкоголь связан с глобальным гипометилированием ДНК и гиперметилированием промотора гена-супрессора опухолей при раковых заболеваниях пищевода, печени и колоректальном раке у человека. Использование табака и употребление алкоголя оказывают синергетическое воздействие на канцерогенез, и совместное воздействие этих факторов отмечается более чем в 61% случаев РП [6]. В большинстве случаев АП развиваются из прогрессирующих диспластических изменений в эпителии, характерных для пищевода Барретта. Считается, что развитие ПБ является репаративным ответом на повреждение нативного плоского эпителия, вызванное рефлюксом желудочного содержимого, с последующей заменой метапластическим кишечным эпителием. Метапластический ПБ ассоциируется с увеличением клеточной пролиферации, что может привести к прогрессированию неоплазии. Проспективное исследование, проведенное А. Behrens с соавторами установило, что проявления ранней неоплазии в ПБ могут быть диагностированы во время амбулаторной эндоскопии, однако при этом около 40% всех ранних неоплазий эндоскопически не визуализируются, и диагностируются только при биопсии [12]. При эндоскопическом получении нескольких образцов слизистой оболочки для биопсии чувствительность метода для выявления карциномы пи- Literature review 63
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК щевода достигает 96%, при этом из полей и центра поражения следует брать минимум восемь биопсий [30]. В одном из популяционных когортных исследований наличие ПБ определяло повышение относительного риска возникновения АП в 11,3 раз по сравнению с общей популяцией [43]. Пациенты с давней или тяжелой ГЭРБ имеют гораздо более высокий риск развития АП, чем в общей популяции. При эндоскопии проявления ГЭРБ можно грубо разделить на 2 патологических состояния: эрозивный рефлюкс-эзофагит и неэрозивный рефлюкс-эзофагит, и эпидемиологические исследования показали, что у мужчин преобладает первая форма [29, 35, 53, 59]. Известно, что ГЭРБ значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, в частности исследование, проведенное Cook М. и соавторами, показало, что соотношение мужчин и женщин в распространенности ГЭРБ составляет 1,57, а средний возраст мужчин при этой патологии был ниже, чем у женщин [18]. Ретроспективный крупномасштабный эндоскопический анализ в Великобритании показал, что средний возраст мужчин и женщин с ГЭРБ составил 59,7±16,1 и 64,4±15,1 соответственно. Таким образом, частота ГЭРБ положительно коррелировала с возрастом, но пациенты женщины имели тенденцию быть старше мужчин [59]. Более того, степень выраженности эрозивного рефлюкс эзофагита, как правило, была более серьезной у пожилых женщин, чем у мужчин, и увеличение числа случаев тяжелой ГЭРБ, как правило, было выше у женщин в постменопаузе. В то же время отмечено, что в более молодом возрасте у женщин чаще встречаются не эрозивные формы рефлюкс-эзофагита [22, 45]. Эпидемиологические данные показывают, что распространенность ГЭРБ у женщин связана с периодами высокой генерации эстрогенов. Разница в распространенности по возрасту между полами указывает на то, что эстроген оказывает существенное влияние на каждую стадию канцерогенеза, связанного с ГЭРБ, и, следовательно, может быть ответственным за преобладание этого заболевания у мужчин. Количественный анализ симптомов при патологии пищевода выявил, что частота и тяжесть симптомов были значительно выше у женщин, чем у мужчин, тогда как оценка эндоскопического эзофагита или продолжительность времени при рН ниже 4 во время амбулаторного 24-часового мониторинга Том 9, №5. 2018 рН пищевода существенно не отличались между мужчинами и женщин [53]. Степень ожирения часто оценивается с использованием индекса массы тела (ИМТ). Увеличение ИМТ последовательно ассоциируется с более высоким риском РП [60]. Существует также отчетливо выраженная взаимосвязь между ожирением и ГЭРБ совместно с ПБ, и частота этих заболеваний увеличивается параллельно с ростом ИМТ [4, 20, 21, 49]. На сегодняшний день механизм, при котором ожирение способствует развитию ПБ и АП остается неясным. Ранее предполагалось, что абдоминальное ожирение индуцирует ГЭРБ через механизмы увеличения давления в брюшной полости, что впоследствии ослабляет нижний пищеводный сфинктер и создаёт условия для заброса желудочного сока в пищевод, увеличивая риск развития ГЭРБ и, следовательно, ПБ [24, 51]. Нарушение вагусной иннервации, связанное с ожирением, может повышать концентрацию ферментов в дуоденальном содержимом, которое при рефлюксе забрасывается в просвет пищевода, что вызывает более выраженное воздействие на его слизистую оболочку. Однако, недавние исследования показали, что более последовательно связаны с ГЭРБ и ПБ внутрибрюшное или центральное ожирение, а не ИМТ [28, 57]. Другой мета-анализ показал сильную взаимосвязь между центральным ожирением и АП после корректировки ИМТ. Исследование, проведенное в Японии, продемонстрировало связь между ИМТ и ПБ у мужчин, и отсутствие такой корреляции у женщин. Хотя абдоминальное ожирение является фактором риска для АП, точный механизм, ответственный за гендерные различия, еще предстоит определить. Висцеральный жир связан с балансом жироподобных гормонов, включая инсулиноподобный фактор роста, фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин 6 (IL-6), а также адипокины, многие из которых также связаны с канцерогенезом при других типах рака, в частности, такие как лептин [11, 42]. Лептин, как и другие адипокины, секретируется адипоцитами и регулирует потребление пищи и потребление энергии. У людей уровень лептина в сыворотке тесно коррелирует с массой жировых отложений, а люди с ожирением обычно гиперлептинемичны [16]. В опытах in vitro было показано, что лептин является митогенным и ангиогенным; было показано также, что он инду- 64 Обзор литературы
Page 1 and 2:
ISSN 2078-1466 ПОВОЛЖСКИЙ
Page 3 and 4:
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
Page 63: Обзор литературы ©
Page 71 and 72: Клинический случай
Page 81: ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГ
show all

№5 2018 тп

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?