№5 2018 тп
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК<br />
Том 9, <strong>№5</strong>. <strong>2018</strong><br />
nent transhiatal esophagogastrectomies with lymphodissection D2,5-D3. After percutaneous gastrectomy 6 patients out of 132<br />
(4.5%) died in the hospital. All deaths were not directly related to an intervention on the pancreas.<br />
Conclusion. Based on the accumulated experience and the achieved results, the indications for distal resection of the pancreas<br />
in gastric cancer are: 1) veritable and false growth of a tumor into the pancreatic tissue, 2) technical inaccuracies in a surgical<br />
technique that has led to damage of tail of the pancreas. A relative indication could be a locally advanced cancer of the proximal<br />
stomach department with metastases in lymph nodes of pancreatolienal collector. In this case distal pancreatectomy should be<br />
performed as a component of left upper evisceration.<br />
Key words: gastric cancer, distal pancreatectomy, lymphodissection.<br />
Введение<br />
Комбинированные операции в настоящее<br />
время составляют 12,0-49,7% от всех радикальных<br />
вмешательств по поводу рака желудка (РЖ) [1-7].<br />
С наибольшей частотой применяют дистальную<br />
резекцию поджелудочной железы (ПЖ). При этом<br />
летальность и риск развития послеоперационных<br />
осложнений, особенно со стороны ПЖ, значительно<br />
возрастают [8-9]. Во многом это зависит от методики<br />
резекции и обработки культи железы [10-11].<br />
Материал и методы<br />
Наша клиника располагает опытом выполнения<br />
148 операций по поводу РЖ, дополненных<br />
дистальной резекцией ПЖ. В 59 случаях<br />
резекция железы носила «профилактический»<br />
характер, т.е. выполнялась с целью повышения<br />
радикальности лимфодиссекции (ЛД) в зоне<br />
панкреатолиенального коллектора. В связи с<br />
опухолевой инвазией гемипанкреатэктомия (ГПЭ)<br />
выполнена у 52 больных, субтотальная резекция<br />
железы — у 16. Еще у 21 пациента был резецирован<br />
только хвост ПЖ (чаще по «техническим»<br />
причинам). При левосторонней ГПЭ линия<br />
отсечения ПЖ проходила на уровне чревного<br />
ствола. «Технически обусловленные» резекции<br />
хвоста ПЖ производились в тех случаях, когда он<br />
был буквально «вклинен» в ворота селезенки,<br />
и раздельная перевязка селезеночных сосудов<br />
не обходилась без повреждения паренхимы<br />
железы.<br />
Нами были использованы следующие способы<br />
дистальной резекции ПЖ:<br />
1) поперечная резекция с перевязкой железы<br />
лигатурой (n=9);<br />
2) с использованием сшивающих аппаратов<br />
(n=18);<br />
3) с помощью CO 2<br />
-лазера (n=18);<br />
4) клиновидно скальпелем (в том числе при<br />
экономной резекции хвоста) с последующим<br />
ручным швом культи (n=75);<br />
5) с помощью аппарата для пересечения ПЖ<br />
собственной конструкции (n=28).<br />
Лигатурный метод (без тугого затягивания нити)<br />
использовали только при экономных резекциях<br />
хвоста ПЖ. В последнее время мы от него вообще<br />
отказались ввиду повышенного риска развития<br />
панкреонекроза или панкреатического свища<br />
вследствие прорезывания лигатурой ткани ПЖ.<br />
На выбор способа обработки культи ПЖ в каждой<br />
конкретной ситуации главенствующее влияние<br />
оказывали три параметра — толщина, форма<br />
(трехгранная, округлая, уплощенная) и плотность<br />
ткани ПЖ в зоне резекции. Для определения<br />
толщины железы применяли специально<br />
разработанный инструмент, по конструкции<br />
напоминающий штангенциркуль.<br />
По мере накопления клинического опыта нами<br />
установлено, что при поперечном размере ПЖ<br />
в зоне резекции менее 8 мм в случае плоской<br />
формы и мягкой консистенции железа хорошо<br />
поддается пересечению с помощью лазерной<br />
техники (с ушиванием культи несколькими<br />
узловыми швами) или сшивающими аппаратами.<br />
При толщине железы в зоне резекции более<br />
8 мм, особенно при плотной ее консистенции,<br />
трехгранной или округлой форме, отдавали<br />
предпочтение клиновидной резекции по Мак-<br />
Когену. Клин вырезали, меняя угол наклона<br />
лезвия скальпеля. Культю формировали узловыми<br />
8-образными швами (рис. 1).<br />
Применение этого способа позволяет добиться<br />
хорошей адаптации краев среза ПЖ. Однако<br />
клиновидная резекция сама по себе является<br />
технически непростой манипуляцией, особенно<br />
в случае трехгранной формы или небольшой<br />
толщины железы. Ровный срез не всегда<br />
получается даже у опытного хирурга. Это подвигло<br />
нас к созданию специального инструмента для<br />
клиновидной резекции ПЖ (А.А. Чернявский,<br />
А.В. Стражнов «Устройство для рассечения<br />
тканей» — Патент РФ №2199282 от 27.02.2003 г.).<br />
26<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
Change language