You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК<br />
Том 10, №3. <strong>2019</strong><br />
Медуллярный рак (МР) относят к нейроэндокринным<br />
опухолям щитовидной железы (ЩЖ).<br />
МР является единственной опухолью ЩЖ, развивающейся<br />
из парафолликулярных С-клеток,<br />
которые являются частью диффузной нейроэндокринной<br />
системы, синтезируют преимущественно<br />
кальцитонин, а также различные полипептиды<br />
и биологически активные вещества. Эта<br />
опухоль является гормонально-активной.<br />
МР встречается относительно редко и составляет<br />
от 2 до 10% от числа больных с злокачественными<br />
опухолями ЩЖ. Данные отечественных<br />
и зарубежных авторов о частоте МР<br />
находятся в пределах этих значений [1-3]. В последние<br />
два десятилетия отмечается снижение<br />
его частоты за счет заметного увеличения высокодифференцированных<br />
форм (папиллярного и<br />
фолликулярного) РЩЖ [3, 4]. В структуре злокачественных<br />
опухолей ЩЖ в детском возрасте медуллярная<br />
карцинома составляет примерно 5%<br />
[5, 6]. С 2000 по 2018 гг. в Иркутском областном<br />
онкологическом диспансере были оперированы<br />
3030 больных по поводу злокачественных опухолей<br />
ЩЖ, у 205 (6,8%) из них диагностирован МР.<br />
Различают 2 клинические формы МРЩЖ: спорадические<br />
и наследственные. Спорадические<br />
формы, которые составляют около 70% МР, не<br />
имеют четко выявленного генетического происхождения<br />
или характерного типа наследования.<br />
Наследственные формы относятся к генетическим<br />
заболеваниям с аутосомно-доминантным<br />
типом наследования.<br />
МРЩЖ является основным компонентом наследственного<br />
синдрома множественной эндокринной<br />
неоплазии 2 типа (МЭН-2), в рамках которого<br />
выделяют 3 основных варианта: МЭН-2А.<br />
МЭН-2Б и семейный МРЩЖ (СМРЩЖ, FMTCсиндром).<br />
На наследственные формы приходится<br />
20-30 случаев МРЩЖ, из них 60-85% пациентов<br />
с синдромом МЭН-2А, 5% — с синдромом<br />
МЭН-2Б и 10-35% — с СМРЩЖ.<br />
В настоящее время выявлено значение протоонкогенов<br />
и генов-супрессоров в происхождении<br />
МРЩЖ. Генетической основой и маркером<br />
МЭН-2 является герминальная мутация<br />
RET-протоонкогена, локализованного в центромерном<br />
участке 10-й хромосомы. При синдроме<br />
МЭН-2А и МЭН-2Б у носителей специфических<br />
мутаций гена RET МРЩЖ развивается с вероятностью<br />
до 100%, при СМРЩЖ — в 80-90%. Соматические<br />
мутации гена RET при спорадическом<br />
МР отмечены у 40-60% пациентов, из них в 75%<br />
диагностирована мутация М918Т, которая является<br />
наиболее агрессивной и трансформирующей<br />
мутацией RET и является причиной плохого<br />
клинического исхода [7, 8].<br />
При синдроме СМРЩЖ отсутствуют феохромоцитома<br />
(ФХ) и первичный гиперпаратиреоз<br />
(ПГПТ). Большинство авторов рассматривают<br />
СМРЩЖ как клинический вариант МЭН-2А или<br />
МЭН-2Б с пониженной специфичностью, при котором<br />
МРЩЖ манифестирует в более позднем<br />
возрасте и наследуется во многих поколениях<br />
[3]. Однако наличие МР на момент постановки<br />
диагноза не исключает в дальнейшем возможность<br />
развития ФХ и ПГПТ. В литературе приводятся<br />
наблюдения, когда в семьях, в которых<br />
предполагалось наличие СМРЩЖ, в последующем<br />
выявлялись признаки МЭН-2А. Это послужило<br />
основанием считать СМРЩЖ фенотипическим<br />
вариантов МЭН-2А с более низкой пенетрантностью<br />
ФХ и ПГПТ [9].<br />
Развитие медуллярной карциномы на фоне<br />
гиперплазии С-клеток отличает МР при синдроме<br />
МЭН от спорадического. Тиреокальцитонин,<br />
вырабатываемый С-клетками ЩЖ, является антагонистом<br />
паратгормона околощитовидных желез<br />
и оказывает гипокальциемическое действие.<br />
С-клетки чувствительны к концентрации кальция<br />
в крови и при длительной кальциемии наблюдается<br />
их гиперплазия. В связи с этим, определение<br />
уровня кальцитонина в сыворотке периферической<br />
крови является специфичным показателем<br />
функциональной активности С-клеток и ценным<br />
диагностическим тестом МР. Прогрессирование<br />
гиперплазии к неоплазии С-клеток является отличительной<br />
чертой унаследованных форм<br />
МРЩЖ.<br />
Медуллярные карциномы могут секретировать<br />
АКТГ, что приводит к возможному развитию<br />
синдрома Кушинга. Редкость подобных<br />
наблюдений объясняется тем, что только 2-3%<br />
всего синтезируемого АКТГ обладает биологической<br />
активностью. Большинство описанных в<br />
литературе наблюдений больных с МРЩЖ АКТГэктопический<br />
синдром возник при прогрессировании<br />
заболевания, часто при наличии отдаленных<br />
метастазов [10].<br />
34<br />
Клинические исследования и опыт в онкологии
Change language