Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ONCOLOGY<br />
BULLETIN<br />
OF THE VOLGA REGION Vol. 10, no. 3. <strong>2019</strong><br />
ска — самый высокий (Higest), высокий (High),<br />
умеренный (Moderate) и сроки проведения профилактической<br />
тиреоидэктомии [3].<br />
Уровень А включает RET-мутации в 768, 790,<br />
791, 804 и 891 кодонах, характеризуется наименьшим<br />
агрессивным течением. Уровень В<br />
включает мутации RET в 609, 611, 618, 620 и 630<br />
кодонах, имеет низкий уровень агрессивности.<br />
Уровень С включает мутации в 634 кодоне, характеризуется<br />
существенным риском агрессивного<br />
течения. Уровень Д включает мутации в 883<br />
и 918 и 922 кодонах, характеризуется наиболее<br />
ранней манифестацией заболевания, самым высоким<br />
риском метастазирования и смертности.<br />
Профилактическая тиреоидэктомия считается<br />
показанной детям с мутациями уровней Д, С<br />
и В. Дискуссионным остается вопрос о сроках и<br />
объеме ее проведения.<br />
В 2009 г. АТА рекомендовала проводить профилактическую<br />
тиреоидэктомию всем носителям<br />
герминальной RET-мутации за исключением<br />
ряда случаев, относящихся к уровню А. Детям с<br />
мутациями уровня Д профилактическая тиреоидэктомия<br />
показана в течение первого года<br />
жизни, с мутациями уровня С и В — до 5-летнего<br />
возраста, а профилактическую центральную<br />
лимфодиссекцию при наличии метастазов в<br />
лимфатических узлах, размерах опухоли более<br />
5 мм и базальном уровне кальцитонина более<br />
40 пг/мл. Детям с мутацией уровня А (в ряде случаев<br />
уровня В) проведение операции возможно<br />
после 5 лет — при условии нормального уровня<br />
базального и стимулированного кальцитонина,<br />
отсутствии изменений по данным УЗИ шеи (ежегодно)<br />
и низкой агрессивности МР в семейном<br />
анамнезе [24]. Согласно рекомендациям АТА<br />
(2015 г.) при самом высоком риске агрессивности<br />
профилактическая тиреоидэктомия показана<br />
в первый год жизни, при высоком — до 5-летнего<br />
возраста, при умеренном — с 5-летнего<br />
возраста [3].<br />
В 2012 г. отечественная экспертная группа<br />
[25], а в 2013 г. Российская ассоциация эндокринологов<br />
[26] представили проект национальных<br />
клинических рекомендаций по диагностике и<br />
лечению МРЩЖ, которые согласуются с рекомендациями<br />
АТА (2009) по срокам проведения<br />
профилактической тиреоидэктомии и лимфодиссекции.<br />
В отечественной литературе приводятся данные<br />
о профилактической тиреоидэктомии на доклинической<br />
стадии МР, в том числе и у детей из<br />
семей с риском развития синдрома МЭН [22, 27].<br />
В 2016 году представлен первый в России обобщенный<br />
опыт РОНЦ им. Н.Н. Блохина и МРНЦ<br />
им. А.Ф. Цыба (Обнинск) профилактических тиреоидэктомий<br />
у 10 бессимптомных носителей<br />
герминальных мутаций в гене RET из семей с<br />
синдромом МЭН-2 (9) и семейным МРЩЖ (1) [22].<br />
С учетом семейных особенностей проявления<br />
МРЩЖ авторы рекомендуют проводить профилактическую<br />
тиреоидэктомию при наличии<br />
мутации в 634-м кодоне (уровень С) – в возрастном<br />
интервале от 3 до 9 лет¸ в 620-м кодоне (уровень<br />
В) — у детей старше 10 лет при регулярном<br />
контроле уровня кальцитонина и УЗИ органов<br />
шеи. Авторы отмечают, что удаление ЩЖ до развития<br />
МРЩЖ, выполненное в раннем детстве, на<br />
основании положительного генетического исследования<br />
имеет лучший клинический исход,<br />
чем у пациентов после тиреоидэктомии по поводу<br />
уже развившегося МРЩЖ.<br />
Современные методы лучевой и химиотерапии<br />
являются мало эффективными при МРЩЖ,<br />
но в ряде случаев использовали при неоперабельных<br />
опухолях и при отдаленном метастазировании<br />
с паллиативной и симптоматической<br />
целью [6, 20].<br />
В последнее десятилетие получила признание<br />
таргетная противоопухолевая терапия у пациентов<br />
с метастазами МРЩЖ, которая обладает<br />
высоким терапевтическим потенциалом и низкой<br />
токсичностью по сравнению с традиционной<br />
химиотерапией. Используются различные препараты<br />
(вандетаниб, кабозантиниб, сорафениб,<br />
сунитиниб), которые ингибируют тирозинкиназзависимый<br />
онкогенез. По мнению многих авторов,<br />
вандетаниб является препаратом выбора в<br />
лечении неоперабельного и прогрессирующего<br />
МРЩЖ у взрослых и у детей [17, 28, 29].<br />
Выживаемость больных зависит от размеров<br />
опухоли, адекватности операции, наличия или<br />
отсутствия метастазов. Клиническими плохими<br />
прогностическими факторами считаются пожилой<br />
возраст, мужской пол, экстратиреоидное<br />
и экстранодальное распространение опухоли,<br />
значительное послеоперационное повышение<br />
уровня кальцитонина и отдаленные метаста-<br />
Clinical research and experience in oncology<br />
37
Change language