Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ONCOLOGY<br />
BULLETIN<br />
OF THE VOLGA REGION Vol. 10, no. 3. <strong>2019</strong><br />
ем. Луковица ДПК деформирована, проходима.<br />
Слизистая ее сплошь эрозирована с налетом<br />
вишневого гематина, частично — фибрина. Полуциркулярно<br />
определяется несколько сливных<br />
неправильной формы язвенных дефектов. Дно<br />
их покрыто коричнево-вишневым гематином.<br />
Диагноз: субтотальный рак желудка с переходом<br />
на пищевод. Множественные язвы антрального<br />
отдела желудка и ДПК. Результат биопсии: рак<br />
желудка (из G-клеток?), вероятно, злокачественная<br />
гастринома. Иммуноферментным методом<br />
определен уровень гастрина в сыворотке крови:<br />
448 пг/мл. От продолжения обследования пациентка<br />
отказалась.<br />
Окончательный диагноз: злокачественная гастринома<br />
желудка с прорастанием в пищевод,<br />
T4N3M1. Синдром гипергастринемии. Множественные<br />
язвы выходного отдела желудка и ДПК.<br />
Вторичный сахарный диабет (следствие прорастания<br />
опухоли в панкреас?).<br />
Хотя больная не была дообследована, тем не<br />
менее, уже при первичном осмотре была заподозрена<br />
злокачественная опухоль, о чем свидетельствовали<br />
признаки быстрого похудания,<br />
землистый цвет кожи, результаты пальпации печени.<br />
Обнаруженное сочетание множественных<br />
язв антрального отдела желудка, язв ДПК и рака<br />
тела желудка с переходом на кардиальный отдел<br />
и нижнюю треть пищевода — характерные<br />
признаки злокачественной гастриномы. Пациентка,<br />
врач, оценила полученные результаты и<br />
неблагоприятный прогноз и отказалась от дальнейшего<br />
обследования (продолжала работать!).<br />
Назначен октреотид по 30 мг внутримышечно<br />
1 раз в 28 дней. Рекомендована инсулинотерапия<br />
(больная проводить не стала). В дальнейшем от<br />
контакта с врачами пациентка отказалась. Осуществлялись<br />
заочные консультации онколога,<br />
эндокринолога, терапевта: дочь (по профессии<br />
врач-иммунолог) информировала о состоянии<br />
больной, о динамике онкологического процесса.<br />
Вскоре у больной появились боли в животе,<br />
и потребовались болеутоляющие средства. Нарушение<br />
углеводного обмена было стабильным.<br />
Через 3 месяца наступил летальный исход.<br />
Немая клиника гастриномы привела к несвоевременной<br />
диагностике злокачественной<br />
НЭО. В доступной литературе не удалось найти<br />
описаний подобных случаев бессимптомного<br />
течения гастриномы. Можно предположить, что<br />
такое течение ее заболевания обусловлено особенностями<br />
медиаторной системы ЖКТ больной.<br />
Нейроэндокринными клетками ЖКТ секретируется<br />
дофамин и серотонин, действующие подобно<br />
опиатам. Кроме того в последнее время<br />
доказано, что в пищеварительной системе вырабатываются<br />
энкефалины и эндорфины, которые<br />
способны снимать боль (ранее считалось, что<br />
эти гормоны вырабатываются только в клетках<br />
головного мозга). Можно предположить также,<br />
что у пациентки гастринома секретировала макромолекулярный<br />
малоактивный гастрин, если<br />
учесть картину обширного язвенного поражения<br />
желудка и ДПК. Пока нет точного объяснения,<br />
почему у больной было молчаливое течение<br />
злокачественной НЭО вплоть до 4-й стадии. СД у<br />
больной тоже имел бессимптомное течение, выявлен<br />
случайно. Врачебной ошибкой явился диагноз<br />
«сахарный диабет 2-го типа», поставленный<br />
больной. У нее не было избыточной массы тела<br />
и других факторов риска этого заболевания. Назначение<br />
метформина при дефиците массы тела<br />
явилось тоже врачебной ошибкой. В данном случае<br />
СД следует отнести к другим типам диабета.<br />
В литературе имеются указания на то, что гастрин<br />
влияет на углеводный обмен. Как? Этот вопрос<br />
пока недостаточно изучен. Этот гормон в числе<br />
других нейрогормонов ЖКТ (холецистокинина,<br />
секретина, ВИП и т.д.) стимулирует секрецию инсулина<br />
β-клетками островков поджелудочной<br />
железы. Но вероятнее всего СД у больной — результат<br />
опухолевой деструкции поджелудочной<br />
железы.<br />
При гастриномах особенно трудна топическая<br />
диагностика НЭО. У одной из наблюдаемых<br />
больных так и не удалось уточнить локализацию<br />
опухоли, хотя она обследовалась в ведущих Московских<br />
клиниках, диагноз гастриномы не вызывал<br />
сомнений, уровень гастрина проверен<br />
многократно, превышал 800,0 пг/мл. Получает<br />
октреотид.<br />
Препятствует своевременной диагностике<br />
гастрином полиморбидность, которая почти неизбежна<br />
в пожилом возрасте. Так, больная В.,<br />
78 лет, в течение многих лет наблюдалась по поводу<br />
гипотиреоза, гипертонической болезни,<br />
ИБС, нарушения ритма сердца по типу пароксизмов<br />
фибрилляции предсердий, системного<br />
Clinical research and experience in oncology<br />
59
Change language