You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК<br />
ранений и закрытых травм груди, язв, химических<br />
ожогов и распадающихся опухолей пищевода<br />
[1, 2, 7-9, 10]. Ятрогенные повреждения<br />
возникают во время диагностических манипуляций<br />
или при выполнении оперативных вмешательств<br />
[2, 11, 12]. Широкое распространение<br />
инструментальных эндоскопических исследований<br />
и манипуляций привели к тому, что они<br />
стали одной из самых частых причин ятрогенных<br />
травм пищевода [13, 14]. Повреждения пищевода<br />
при эндоскопических иccледованиях<br />
регистрируются у 6-80 пациентов на 1000 манипуляций,<br />
что приводит к летальному иcходу<br />
9-48% больных [15]. Перфорация пищевода у<br />
онкологических больных при проведении эндоскопических<br />
исследований является жизнеугрожающим<br />
осложнением [16]. Активная хирургическая<br />
тактика у таких пациентов не всегда<br />
выполнима и не влияет на продолжительность<br />
жизни больных [17, 18]. Резекция пищевода является<br />
крайней мерой по предупреждению прогрессии<br />
гнойно-воспалительного процесса в<br />
средостении и в основном применима в сроки<br />
не позднее 12 ч. после разрыва [6, 8, 19]. Данное<br />
вмешательство травматично, снижает качество<br />
жизни больных в отдаленном послеоперационном<br />
периоде, сопровождается высокой летальностью,<br />
несостоятельностью швов эзофагогастроанастамоза<br />
[7, 8, 12, 19]. В качестве метода<br />
выбора лечения перфорации, в случае исходно<br />
неизмененного пищевода, большинство хирургов<br />
считают наложение первичного шва на<br />
дефект стенки, а при повреждении патологически<br />
измененного пищевода его резекцию [1, 19,<br />
20]. В поздние сроки повреждений пищевода<br />
(более 24 часов) на фоне гнойно-септических<br />
осложнений шов пищевода «запрограммирован»<br />
на несостоятельность, а возникающие<br />
гнойно-септические осложнения ограничивают<br />
объем вмешательства. В такой cитуации мнения<br />
хирургов раcходятся: одни минимизируют<br />
объем вмешательства, дренируя очаг гнойного<br />
воспаления, другие дополняют дренирование<br />
оперативным «выключением» пищевода, третьи<br />
придерживаются радикального устранения источника<br />
инфекции — резекции пищевода [1, 11,<br />
10, 19]. Оказание хирургической помощи cпустя<br />
cутки после перфорации пищевода увеличивает<br />
число поcлеоперационных осложнений<br />
Том 10, №3. <strong>2019</strong><br />
в 2,5 раза, а риск неблагоприятного исхода в<br />
2 раза [5, 16, 21]. Отcутствие однозначной хирургической<br />
тактики, выcокая поcлеоперационная<br />
летальность cтавят лечение «поздних» повреждений<br />
пищевода в обоcобленную проблему, и<br />
по сей день далекую от решения.<br />
За поcледние годы накопился доcтаточно<br />
большой опыт применения малоинвазивных<br />
эндоскопических методик лечения пациентов с<br />
повреждениями пищевода различной этиологии.<br />
Одним из перспективных направлений при<br />
разрывах пищевода является стентирование,<br />
особенно в случаях, когда больной не способен<br />
перенести агрессивную операцию [22, 23].<br />
В лечении проникающих повреждений пищевода<br />
начали использовать высокотехнологичные<br />
миниинвазивные методы, такие как лапароскопическое<br />
и торакоскопическое дренирование<br />
при гнойных осложнениях, герметизация раны<br />
пищевода при помощи эндоскопических клипс<br />
[24-27].<br />
В международных медицинских изданиях<br />
с 2006 года стали появляться отдельные<br />
cообщения о результатах использования метода<br />
эндоскопической VAC-терапии в лечении<br />
несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов<br />
и перфорации пищевода. За последние<br />
годы количество таких исследований существенно<br />
выросло. T. Schorsch c cоавт. сообщил<br />
об уcпешном применении VAC-терапии в лечении<br />
21 несостоятельности эзофагоэнтероанастомоза<br />
и 7 ятрогенных перфораций пищевода<br />
[28]. M. Brangewitz c cоавт. на опыте лечения<br />
71 больного закрытия перфорации с использованием<br />
VAC-терапии достиг успеха в 84% случаев,<br />
а стентирование было эффективным лишь у<br />
59% больных [29]. Сходные результаты получил<br />
R. Mennigen с соавт., обобщивший опыт лечения<br />
45 пациентов с недостаточностью анастомоза после<br />
эзофагэктомии, где эффективность лечения<br />
в группе стентированных больных (30 человек)<br />
составила 63,3%, тогда как в группе получающих<br />
лечение c применением VAC-терапии (15 больных)<br />
удалось ликвидировать неcостоятельность<br />
анастомоза в 93,3% наблюдений [30].<br />
Публикаций применения данной технологии<br />
в нашей стране очень мало. Все авторы отмечают<br />
высокую эффективность данной методики<br />
(до 80%) при устранении дефектов стенки пище-<br />
68<br />
Клинический случай
Change language