NZB 05/2013

VERTRAGSGUTACHTEN VS.
„GUTACHTLICHE STELLUNGNAHME“ MDK
HIER: FRISTEN
Der Gesetzgeber hat mit dem Patientenrechtegesetz
die Rechte der Patienten auch
gegenüber den Krankenkassen stärken wollen, und deshalb
Fristen normiert, innerhalb derer Leistungsanträge der
Versicherten entschieden werden müssen.
Nach Ablauf dieser Fristen hat der Versicherte grundsätzlich
das Recht, sich die Leistung im Wege der Kostenerstattung
selbst zu beschaffen.
Wörtlich heißt es im neuen Absatz 3a des § 13 SGB V,
der die Kostenerstattung regelt:
„(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen
zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen
nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine
gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer
Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf
Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn
die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme
für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen
und die Leistungsberechtigten hierüber zu
unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb
von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im
Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes
Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse
ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu
entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier
Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen
nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies
den Leistungsberechtigten unter Darlegung der
Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung
eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung
nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich
Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche
Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung
der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die
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Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle,
in denen die Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen
vorgenommen wurden.“
Welche Konsequenzen hat diese Gesetzesänderung für
die Versicherten?
Das Gesetz ist seit dem 26.2.2013 in Kraft.
Das heißt, dass alle Leistungsanträge (auch Heil- und Kostenpläne),
die ab diesem Termin bei den Krankenkassen
eingegangen sind, innerhalb von drei Wochen, bei interner
Beratung durch den MDK innerhalb von fünf Wochen, bei
Einleitung eines Vertragsgutachtens innerhalb von sechs
Wochen, entschieden sein müssen, ansonsten gilt die
Leistung als genehmigt. Es sei denn, die Krankenkasse hat
schriftlich einen hinreichenden Grund mitgeteilt, warum sie
die Frist nicht eingehalten hat.
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