NZB 05/2013

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Abb. 3: Gründliche Reinigung des Zahnstumpfes. Abb. 4: Vorbereitung zur adhäsiven Befestigung durch Legen des Retraktionsfadens. Bei einer adhäsiven Befestigung von Kronen ist das Legen eines Retraktionsfadens absolut zu empfehlen. Dieser muss dünn sein und vollständig im Sulkus verschwinden, um nicht unter dem Kronenrand eingeklemmt zu werden. erhöhen, vorzugsweise mit zahnfarbenden Befestigungskompositen eingegliedert werden. Eingliederung – Einprobe Um die Passung der Restauration überprüfen zu können, sollte Glycerin- Gel (TryInPaste, IV) verwendet werden. In keinem Fall dürfen Silikone wie Xantopren blau oder Fit-Checker verwendet werden. Reste von Silikonöl lagern sich auf Grund ihrer geringen Oberflächenspannung an die Keramik an und beeinträchtigen so nachhaltig die Haftung zur Zahnhartsubstanz [3]. Selbst eine Reinigung mit Alkohol oder Säuren führt nur unzureichend zur Säuberung der Keramikoberfläche. Silikonreste können zuverlässig nur durch Korundstrahlen entfernt werden, allerdings ist diese Bearbeitung bei Glaskeramiken wegen einer möglichen Schädigung der Oberfläche nicht zu empfehlen. 16 F A C H L I C H E S | N Z B | M A I 2 0 1 3 Eingliederung – Vorbehandlung der Restauration Um ein geeignetes retentives Oberflächenmuster zu erzeugen, wird Lithiumdisilikat-Keramik (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent) an der Restaurationsinnenfläche mit 5%-iger Flusssäure für 20 Sekunden geätzt. Herkömmliche Feldspatkeramiken werden 60 Sekunden lang geätzt. Eine alleinige Behandlung mit Phosphorsäure genügt nicht, um ein einer Flusssäurebehandlung analoges Ätzmuster zu erzielen. Wichtig: Phosphorsäure selbst kann keine Keramik ätzen. Sie dient lediglich dazu, die Oberfläche von organischen Resten zu befreien und kann daher vor einer Flusssäureätzung eingesetzt werden, um Blut oder Speichelmyzine zu entfernen. Diese werden von Flusssäure nämlich nicht entfernt. Möglich ist auch die Reinigung der Innenflächen, auch von bereits geätzten Innenflächen nach einer Einprobe im Mund mit einer speziellen Lauge (Ivoclean, Ivoclar Vivadent). Diese wird für 20 Sekunden appliziert und anschließend einfach abgesprüht. Nach der materialspezifischen Einwirkzeit muss die Flusssäure mit Wasserspray und ggf. Zahnbürste gründlich von der Restauration entfernt werden. Die Verwendung eines Ultraschallbads mit 96%igem Alkohol verbessert den Reinigungseffekt nachweislich. Untersuchungen zufolge waren weniger Präzipitate im REM erkennbar und in vitro höhere Haftwerte messbar [1, 2]. Klinisch ist das aber kaum relevant. Nach Trocknung mit ölfreier Luft wird die so vorbehandelte Fläche mit einem handelsüblichen Silan versehen. Dieses wird nach einer Minute Einwirkzeit sanft verblasen. Die silanisierten Flächen sollten dann ein trockenes Aussehen aufweisen. Um Verunreinigungen oder ein vorzeitiges Altern der Silanhaftschicht und folglich eine Reduzierung des Haftverbunds zu verhindern, sollten sowohl die Flusssäurebehandlung als auch die Silanbehandlung erst kurz vor der Eingliederung der Restauration erfolgen. Diese für den Behandlungserfolg überaus kritischen Arbeitsschritte sollten vom Zahnarzt durchgeführt werden und können über Eigenlaborpositionen abgerechnet werden. Um Randverfärbungen der Restaurationen zu vermeiden, ist darauf zu achten, sowohl die Flusssäure als auch den Silanhaftvermittler bis in den Randbereich der Restaurationsinnenflächen aufzutragen. Eingliederung – Reinigung des Zahnes Um eine bestmögliche Reinigung der Präparationsfläche zu erzielen, eignet sich Glycinpulver. Dieses hat im Gegensatz zu Natriumhydrogen- und Calciumcarbonatpulver keinen negativen Einfluss auf die Schmelz- und Dentinhaftung [4]. Eine Alternative, um eine gut benetzbare Kavitätenoberfläche zum Kleben von Keramikrestaurationen zu erhalten, stellt das Strahlen mit feinstem Aluminiumoxid-Pulver dar. Dieses befreit die Schmelz- und Dentinoberfläche des Zahnes umfassend von provisorischen Füllungsresten Abb. 5 a, b: Konditionieren des Stumpfes – Vermischen und Auftragen des selbstätzenden, selbstadhäsiven Primers Multilink A+B (Ivoclar Vivadent).
Abb. 6 a-d: Befestigung mit dualhärtendem Befestigungskomposit, Multilink ® Automix (Ivoclar Vivadent). und der Schmierschicht aus Kollagenund Hydroxylapatittrümmern, Odontoblastenfortsätzen, Dentinliquor, Blut-, Speichel- und Kühlspraybestandteilen. Die Zahnoberfläche wird retentiv so angeraut, dass sich gleichzeitig die Oberfläche zur Auftragung des Adhäsivs und damit die spätere Haftung vergrößern. Beim Abstrahlen von Präparationen im Mund ist insbesondere darauf zu achten, dass keine Blutungen der Gingiva provoziert werden. Idealerweise erfolgt es daher unter Kofferdam, aber auch Interdentalkeile können helfen, ungewollte Sulkusund Papillenblutungen zu vermeiden. Eingliederung – Adhäsive erfordern ein sauberes, fettfreies und möglichst trockenes Arbeitsumfeld Insoweit die eingesetzten Adhäsive und Kunststoffe eine Trockenlegung erforderlich machen, sollte im Idealfall Kofferdam zur absoluten Trockenlegung des zahnärztlichen Behandlungsfelds eingesetzt werden. Nicht nur, weil sich ein sicherer Verbund zwischen Restauration und Zahnoberfläche erzielen lässt, sondern auch deshalb, weil es die Arbeit im Patientenmund deutlich erleichtert. Bei fachgerechter Applikation des Kofferdams ist das Arbeitsfeld gut vor äußeren unvorhersehbaren Einflüssen wie Blut, Sulkussekret oder Atemfeuchtigkeit geschützt. Insbesondere im lingualen Molarenbereich des Unterkiefers können keine „Speichelseen“ während des adhäsiven Befestigungsvorgangs unbeobachtet unter die Restauration geraten und so die adhäsive Haftwirkung reduzieren. Das Kofferdamtuch schützt die Gingiva und das restliche Parodontium vor Verletzungen und Kunststoffresten. Der Zahnarzt kann sich in Ruhe um das Ätzen und Silanisieren der Restaurationen abseits des Patienten kümmern, während die Assistenz die Befestigungsmaterialien vorbereitet. Ein Verschlucken oder im schlimmsten Fall Aspirieren der Restaurationen während der Eingliederung ist ausgeschlossen. Eingliederung – Adhäsive Befestigung Bei der adhäsiven Befestigung (bezugnehmend auf das Dentin) unterscheidet man zwischen Haftung bei vollständiger Entfernung der Schmierschicht (klassische Etch-and- Rinse-Technik, früher Total-Ätz-Technik) und Haftung bei Auflösung der Schmierschicht (selbstätzende Adhäsive), wobei die Etch-and-Rinse-Technik eine zusätzliche Behandlung der Schmelz- und/oder Dentinoberfläche mit 37%iger Phosphorsäure erforderlich macht. Dieses Vorgehen stellt nach wie vor den „golden standard“ dar, da es die besten klinischen Langzeitresultate aufweist. Infolge des Ätzvorgangs mit 37%iger Phosphorsäure entsteht im Schmelz ein Ätzmuster, welches eine optimale mikromechanische Retention des Adhäsivs ermöglicht. Gerade Inlays und Teilkronen, bei denen noch genügend Schmelzangebot vorliegt, sollten daher ausschließlich rein adhäsiv befestigt werden. Abb. 7 a-c: Vorsichtiges Entfernen aller Befestigungsüberschüsse, Lichthärtung, Entfernung des Retraktionsfadens und abschließende Versäuberung sowie finale Okklusionskontrolle. Der Retraktionsfaden minimiert nicht nur die Feuchtigkeit im Sulkus, sondern verhindert auch das Eindringen von flüssigem Kunststoff in denselben, bzw. erleichtert dessen Entfernung. M A I 2 0 1 3 | N Z B | F A C H L I C H E S 17 F A C H L I C H E S
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