NZB 05/2013

Der Versicherte sollte also dokumentieren, wann er den
Leistungsantrag abgesandt oder persönlich abgegeben
hat, um die Fristeinhaltung kontrollieren zu können.
Strittig wird in Zukunft sicher werden, was ein hinreichender
Grund für die Nichteinhaltung der vorgegebenen Fristen ist.
Die interne Beratung durch den MDK allein ist sicher kein
Grund, weil der Gesetzgeber dafür schon eine längere Frist
normiert hat.
Denn hinreichende Gründe hat der Gesetzgeber in der
Begründung nur für das Vertragsgutachten aufgezählt.
Hier heißt es:
„Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist
nach Satz 4 liegen vor, wenn diese beispielsweise darauf
beruht, dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend
oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt
oder von einem Gutachter angeforderte Unterlagen
beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder
der Prothetik-Einigungsausschuss angerufen wird.“
Für die interne Beratung durch den MDK gilt das – jedenfalls
nach der Begründung des Gesetzgebers – offenbar nicht!
Strittig wird darüber hinaus sein, ob das bisher von den
Kassen in Niedersachsen praktizierte, sich selbst gegebene
Verfahren eines „Zweitgutachtens“ oder „Obergutachtens“
durch den MDK ein hinreichender Grund ist. Für das Vertragsgutachterwesen
hat der Gesetzgeber dies (übrigens
auch auf Drängen des GKV-Spitzenverbandes) in der
Gesetzesbegründung klargestellt!
Welche Konsequenzen hat das für den Vertragszahnarzt?
Eine Frist für die Übersendung von Unterlagen an den
Vertragsgutachter ist vertraglich geregelt.
In dem vereinbarten Formular „Auftrag zur Begutachtung“
heißt es, dass die Unterlagen innerhalb einer Woche zu
übersenden sind.
Es liegt nicht nur bundesweit, sondern gerade auch in Niedersachsen
im Interesse der Zahnärzteschaft, die Vorzüge
des Vertragsgutachtens auch in Hinsicht auf die Einhaltung
der Fristen dadurch klar werden zu lassen, dass man die
Übersendung der Unterlagen durch die Praxismitarbeiter
ggf. vorrangig bearbeiten lässt!
Im Gegensatz dazu ist der Vertragszahnarzt bei der
internen Beratung durch den MDK zwar verpflichtet, die
Sozialdaten zu übermitteln, es fehlt aber an einer den
Vertragszahnarzt bindenden Fristbestimmung.
Die Kassen „bitten“ deshalb neuerdings darum, die Unterlagen
innerhalb einer Woche zu übersenden.
Kann also die Kasse einen hinreichenden Grund für eine
Fristüberschreitung daraus ableiten, dass der Vertragszahnarzt
angeblich eine nirgendwo normierte Frist für die
Übersendung der Unterlagen an den MDK versäumt hat?
Auch dies werden die Gerichte zu entscheiden haben!
Der Gesetzgeber hat die längere Frist im Rahmen des
Vertragsgutachtens damit begründet, dass dies in der Regel
von Zahnärzten in der eigenen Praxis neben der regulären
Tätigkeit erstellt wird. Die kürzere Frist bei Einschaltung
des MDK zeigt unzweifelhaft, dass das in
Niedersachsen praktizierte Verfahren der Kassen vom Gesetzgeber
überhaupt nicht vorgesehen ist! Die Aufzählung
der hinreichenden Gründe nur im Rahmen des Vertragsgutachtens
– im
Gegensatz zum MDK – in der Begründung ist ein weiterer
Hinweis darauf!
— NZB-Redaktion
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