COPD - Nationale VersorgungsLeitlinien

H 8. Hintergrund und Evidenz zu Kapitel 8: Diagnostik der akuten
Exazerbation
Definition
Die Exazerbation einer COPD ist durch eine akute und anhaltende Zustandsverschlimmerung charakterisiert,
die über die für den Patienten normale Variation seiner Erkrankung hinausgeht und eine Intensivierung der
Therapie erfordert. Unter „anhaltend“ wird ein Zeitraum von > 24 Std. verstanden. Der Begriff
„Zustandsverschlimmerung“ wird klinisch definiert und berücksichtigt folgende Symptome/Befunde: Zunahme
der Sputummenge und/oder Sputumpurulenz, Dyspnoe, Husten, Tachypnoe, Fieber, Tachykardie,
Somnolenz, Zyanose [230; 231].
Die Entscheidung, ob der Patient noch ambulant führbar ist oder einer intensivierten Überwachung und
Therapie im Krankenhaus bedarf, hängt von der Schwere der Exazerbation ab. Nicht jeder Patient mit einer
Exazerbation muss stationär eingewiesen werden. Umgekehrt kann aber bei Patienten mit einer schweren
COPD schon eine relativ geringfügig erscheinende akute Verschlechterung zu einer u. U.
lebensbedrohlichen Situation führen [232]. Häufigste Ursachen der Exazerbationen sind virale und/oder
bakterielle Atemwegsinfektionen [233-235]. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind Pneumonien,
Herzinsuffizienz, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Lungenembolie, Arrhythmien oder ein Thoraxtrauma.
Ursachen
Häufigste Ursachen sind viral und/oder bakteriell ausgelöste bronchopulmonale Infekte und die
Verschlimmerung aufgrund inhalativer Noxen (z. B. Smog) [236]. Der bakterielle Infekt ist meist anhand der
Menge des Sputums und der Verfärbung in den gelb-grünen Farbbereich, u. U. auch an Fieber und positiven
Entzündungszeichen in der Laborchemie erkennbar [235]. Bei etwa 1/3 aller Fälle ist keine Ursache
definierbar [237].
Diagnostik
Leitsymptom der akuten Exazerbation ist zunehmende Atemnot, häufig vergesellschaftet mit vermehrtem
Husten, Zunahme von Menge und Viskosität des Sputums und/oder gelb-grüner Verfärbung des Auswurfs,
Engegefühl im Brustraum und gelegentlich Fieber. Unspezifische Zeichen wie leichtere Ermüdbarkeit und
Depression, Schlafstörungen sowie Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma können hinzutreten.
Für eine schwere akute Exazerbation sprechen eine neu aufgetretene oder progrediente Dyspnoe, zentrale
Zyanose, periphere Ödeme, der Einsatz der sogenannten „Atemhilfsmuskulatur“ bei der Inspiration sowie
eine hämodynamische Instabilität. Für die Einschätzung der Gefährdung des Patienten durch die
Exazerbation wesentlich sind Kenntnisse über den Zustand des Patienten vor der Exazerbation, über
Häufigkeit und Schweregrad früher durchgemachter Exazerbationen, über die bisherige Therapie und die
Komorbidität. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die arterielle Blutgasanalyse, die eine Einschätzung
des Schweregrades und der Dauer der respiratorischen Insuffizienz sowie anhand des zusätzlich bestimmten
Säure-Basen-Haushaltes auch der Gefährdung des Patienten erlaubt.
Eine respiratorische Insuffizienz liegt bei einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck von weniger als 60 mmHg
bzw. einer O2 Sättigung von weniger als 90 % bei Atmung von Raumluft vor.
Im Falle einer respiratorischen Globalinsuffizienz bei Sauerstoffpartialdrücken von < 50 mmHg, CO2-
Partialdrücken > 70 mmHg und pH-Werten < 7,35 muss von einer lebensbedrohlichen Situation mit der
Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung ausgegangen werden [238].
Kenngrößen der ventilatorischen Lungenfunktion sind im Rahmen einer akuten Exazerbation insbesondere
bei älteren Patienten häufig nicht korrekt zu bestimmen. Anhaltspunkte für eine schwere Exazerbation bieten
Peak-Flow-Werte unter 100 l/min und eine FEV1 < 1 l [239-241]. Wichtiger als die Absolutwerte sind akute
Verschlechterungen wesentlicher Kenngrößen der Atemwegsobstruktion. Zur Diagnostik eines bakteriellen
Infektes sind an Labordiagnostik Blutbild und CRP zu empfehlen.
Eine Gramfärbung des Sputums sowie eine Kultur können der Identifizierung des relevanten Erregers dienen
und eine gezielte antibiotische Therapie ermöglichen.
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