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est care 2013 / 2014<br />
Seite 11<br />
Abb. 5 – Kurvendarstellung bei Low Compliance:<br />
P2 deutlich größer P1 (am Monitor als grau<br />
unterlegte Kurve mit der Bezeichnung IC1 zu<br />
sehen, ICP 7mmHg).<br />
sodass pharmakologische Hirndrucktherapie<br />
notwendig werden könnte. Da die intrazerebralen<br />
Reserverä<strong>um</strong>e bereits aufgebraucht<br />
sind, führt hier dieselbe Zunahme des intrazerebralen<br />
Blutvol<strong>um</strong>ens zu relevantem ICP-<br />
Anstieg (siehe Abb. 1). Der Übergang zur<br />
dekompensierten No-Compliance-Phase mit<br />
anhaltendem, therapierefraktärem Hirndruck<br />
ist fließend, in der ICP-Kurvendarstellung als<br />
fliehendes P1 zu erkennen (siehe Abb. 6).<br />
Abb. 6 – Kurvendarstellung bei No Compliance:<br />
P2 als absolut höchster Gipfel, P1 nur noch<br />
fliehend als Knick dargestellt (am Monitor als<br />
grau unterlegte Kurve mit der Bezeichnung IC1<br />
zu erkennen, ICP 16 mmHg).<br />
Von klinischer Relevanz ist hier also vor allem<br />
die Unterscheidung zwischen High- und<br />
Low-Compliance-Phase vor ICP-Anstieg, z<strong>um</strong><br />
Beispiel zur Entscheidung pflegerischer Maßnahmen<br />
oder bei der Wahl der Beatmungsform<br />
(vol<strong>um</strong>en- versus druckkontrollierte<br />
Beatmung). Sinkt in Seitenlage bei nicht<br />
adaptierter Beatmung das Minutenvol<strong>um</strong>en<br />
stark ab, so kommt es z<strong>um</strong> Anstieg des pCO2<br />
und somit zur Zunahme des intrazerebralen<br />
Blutvol<strong>um</strong>ens durch Dilatation der arteriellen<br />
Blutgefäße. Pro mmHg pCO2 ist mit der<br />
Zunahme von ca. 1 ml Vol<strong>um</strong>en zu rechnen<br />
(vgl. Teasdale 1988, Diringer und Dacey 2002).<br />
Steigt das pCO2 von 35 mmHg auf 45 mmHg,<br />
entspricht das in etwa einer Vol<strong>um</strong>sbelastung<br />
von 10 ml.<br />
Auch in der so genannten Entwöhnung von<br />
der Ventrikeldrainage durch schrittweises<br />
Höherhängen liefert uns die P-Gipfel-Analyse<br />
wichtige Informationen. <strong>Wir</strong>d übermäßig<br />
Liquor durch eine lange, im Ventrikelniveau<br />
hängende Drainage abgeleitet, zeigt sich ein<br />
übermäßiges Absinken von P2 gegenüber P1.<br />
Eine Überkompensation und die damit verbundene<br />
Gefahr einer Hygrombildung können<br />
so erkannt werden (siehe Abb. 7).<br />
Abb. 7 – Kurvendarstellung bei Verdacht auf<br />
Überkompensation bei zu großem Liquorverlust<br />
über eine liegende Ventrikeldrainage: zu erkennen<br />
am massiven Absinken von P2 gegenüber P1<br />
(am Monitor als grau unterlegte Kurve mit der<br />
Benennung IC1 zu erkennen, ICP 3mmHg).<br />
Kommt es beim Höherhängen oder Klemmen<br />
der Ventrikeldrainage zu einem Liquoraufstau<br />
(Reabsorptionsversagen oder Abflusshindernis),<br />
so äußert sich dieser primär ebenfalls<br />
durch die Verschlechterung der Compliance<br />
und ist somit durch den <strong>neue</strong>rlichen Anstieg<br />
von P2 gegenüber P1 gekennzeichnet, noch<br />
bevor es z<strong>um</strong> ICP-Anstieg kommt. Pendeln<br />
Abb. 8 – Zustand ca. 8 Stunden nach dem<br />
Klemmen der Drainage: P2 zeigt sich nun wieder<br />
größer als P1 bei stabilen ICP Werten (grau<br />
unterlegte Kurve, Bezeichnung IC1, ICP 2mmHg).<br />
Abb. 9 – Zustand nach ca. 24 Stunden Klemmzeit<br />
der Drainage: Die Kurvendarstellung zeigt<br />
Zeichen der Rekompensation, P1> P2 .<br />
Die Entfernung der Drainage wurde in weiterer<br />
Folge gut toleriert (grau unterlegte Kurve mit der<br />
Benennung IC1, ICP 5mmHg).<br />
sich hingegen die beiden Peaks von P1 und P2<br />
auf etwa gleichem Niveau ein (P1 = P2), ist<br />
mit guter Toleranz der Drainageentwöhnung<br />
zu rechnen (Abb. 8 und 9).<br />
Schlussbetrachtung<br />
Die P-Gipfel-Analyse ist als hilfreiches Instr<strong>um</strong>ent<br />
bei der Betreuung von Patienten mit intrakranieller<br />
Ra<strong>um</strong>forderung anzusehen, sofern<br />
die Kurvenbeurteilung über den gesamten<br />
Krankheitsverlauf, von der Initialphase bis hin<br />
zur Entfernung der externen Ventrikeldrainage,<br />
kontinuierlich miteinbezogen <strong>wird</strong>. Nur so<br />
kann eine Veränderung der Compliance vorzeitig<br />
erkannt und adäquat darauf reagiert<br />
werden.<br />
Literatur<br />
W. Zuckschwert Verlag München Wien<br />
New York , 2003, 3. Auflage<br />
Neurochirurgische Intensivmedizin –<br />
eine Einführung<br />
Spiegelberg Schulungsunterlagen,<br />
Die Aussagekraft der Hirndruckamplitude,<br />
1995<br />
L. Schürer, S.Wolf, Ch. B. L<strong>um</strong>enta,<br />
Die intrakranielle Hypertension beim<br />
Schädel-Hirn-Tra<strong>um</strong>a: Monitoring und<br />
therapeutische Strategien<br />
PD Dr. Alfred Aschoff, NCH Heidelberg,<br />
Intrakranieller Druck und Hirnblutung.<br />
Eine Einführung in die Pathophysiologie,<br />
Klinik und Behandlung des gesteigerten<br />
ICP und erniedrigten CPP
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