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est care 2013 / 2014
Seite 43
Als häufigste Ursache
vermeidbarer Todesfälle wurden
eine zu spät einsetzende Behandlung,
eine fehlerhafte Einschätzung
der Verletzungsschwere,
eine mangelhafte Diagnostik
und eine akute, nicht rechtzeitig
erkannte bzw. behandelte Blutung
identifiziert
durch Schmerz und Stress, Hypoxämie und
Hyperkapnie sowie Hypothermie. Der Fokus
dieser Betrachtung liegt einzig auf der Detektion
einer relevanten Blutungssituation.
Herzfrequenzanalyse
Wie ausgeführt kann trotz relevanter Hypovolämie
ein normofrequenter oder sogar
bradykarder Herzrhythmus beobachtet
werden. Die Herzfrequenz ist in diesem
Zusammenhang folglich der schwächste Parameter.
Im Verlauf der Schockraumbehandlung
können aus einer Änderung der Herzfrequenz
Rückschlüsse gezogen werden. Dies gilt insbesondere
für die Abnahme der Herzfrequenz
bei einer kritischen Volumenmangelsituation
im Sinne einer Periarrest-Bradykardie bzw.
Bradyarrhythmie.
Pulsoxymetrie
Die Infrarotmessung der arteriellen Sauerstoffsättigung
erfordert eine detektierbare
Pulswelle. Die Qualität der Pulswelle wird
von einigen Systemen angezeigt und erlaubt
Rückschlüsse auf die periphere Perfusion bzw.
Zirkulation. Eine verlängerte Kapillarfüllung
ist ein typisches klinisches Zeichen einer
Hypovolämie. Bei einer ausgeprägten peripheren
Vasokonstriktion bzw. Zentralisation
ist die Erfassung der Pulswelle nur mehr eingeschränkt
bzw. nicht möglich. Die Pulsoxymetrie
ermöglicht folglich eine Aussage hinsichtlich
der Perfusion, sagt jedoch nichts über
den Volumenstatus des Patienten aus.
Blutdruckmessung
Der systolische Blutdruck ist weiterhin das
führende Leitsymptom des hämorrhagischen
Schocks. In der Behandlung von Schwerverletzten
ist eine frühzeitige invasive Blutdruckmessung
aus zwei Gründen anzustreben.
Zum Ersten ist eine kontinuierliche Blutdruckmessung
zwingend, um jede hypotensive
Episode zu erfassen und die Effektivität von
therapeutischen Interventionen zu validieren.
Zum Zweiten erlaubt die Bestimmung von
Basenexzess und Lactat im arteriellen Blut
eine Abschätzung von Minderperfusion und
Hypovolämie, auch wenn bei einem akuten
Blutungsgeschehen das Hämoglobin noch
nicht oder nur gering abgesunken ist. In
diesem Kontext ist ein Basenexzess kleiner
als – 6 mmol/l hoch prädiktiv für eine akute
Blutungssituation (Biello JF. J Trauma 2009).
Kapnographie
Beim intubierten Notfallpatienten mit
instabiler Kreislaufsituation darf der endtidale
CO 2 -Partialdruck nur in Zusammenschau mit
der Kreislaufsituation interpretiert werden. Ein
Schockgeschehen führt zu einer Vergrößerung
der ventilierten, jedoch nicht der perfundierten
Lungenbezirke. Somit ist die endtidale
CO 2 -Messung fälschlicherweise niedrig. Verteilungsstörungen
im Allgemeinen vergrößern
die Abweichung zwischen endtidalem CO 2
und tatsächlicher arterielle CO 2 -Spannung.
Eine Validierung des ETCO 2 mittels einer
arteriellen Blutgasanalyse ist zwingend.
Schlussfolgerung
Ein engmaschiges und vor allem durchgängiges
Monitoring der Basisparameter ist zwingende
Grundvoraussetzung in der Behandlung von
schwerverletzten Patienten. Dabei ist die Veränderung
der einzelnen Vitalparameter, nicht
jedoch der Einzelwert an sich von größtem
Interesse. Eine Unterbrechung der Überwachung
oder Messintervalle in mehrminütigem
Abstand sind bei Patienten mit
dem Risiko einer akuten Blutungssituation
nicht akzeptabel.