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NEUROLOGIE AKTUELL Neurorehabilitation Kindlicher Schlaganfall Repetitive transkranielle Magnetstimulation Bei SchlaganfallpatientInnen übt eine erhöhte interhemisphärische Inhibition von der gesunden auf die erkrankte Hemisphäre einen ungünstigen Einfluss aus. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) mit inhibitorischer Wirkung (1 Hz) über der gesunden Hemisphäre ermöglicht eine Erhöhung der kortikalen Erregbarkeit in der geschädigten Hemisphäre. Diese Methode wurde an 10 jungen Personen (Alter: 8 bis 20 Jahre, Akutereignis 2 bis 13 Jahre zuvor) über 8 Tage in einer randomisierten Doppelblindstudie * angewendet. Der Effekt wurde mittels Kraftmessung des Faustschlusses und funktioneller Skalen gemessen. Am Tag nach der letzten Intervention kam es in der rTMS-Gruppe zu einer Zunahme der Kraft (2,28 kg [SD 1,01 kg], p = 0,009), die bis zu einer Woche anhielt (2,63 kg [0,56], p = 0,01). In einer funktionellen Skala kam es lediglich am Tag nach der letzten Intervention zu einer Besserung. In der Gruppe mit Scheinstimulation kam es zu keiner Besserung. Die Funktion der nicht betroffenen Hand blieb in beiden Gruppen stabil. Kommentar: Die geringe Fallzahl ist vergleichbar mit ähnlichen Studien an Erwachsenen. Die kontraläsionale Anwendung von rTMS scheint bei jüngeren PatientInnen Teilbereiche der Funktion der paretischen Hand zu verbessern und ist als eine sichere und brauchbare, allerdings nach wie vor experimentelle Therapie anzusehen. 54 * Kirton A. et al., Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke: a randomised trial. Lancet Neurology 2008; 7(6):507-13. (Epub ahead of print) Zusammengestellt für den Beirat „Neurorehabilitation“: Univ.-Prof. Dr. Bernhard Voller Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien Sturzneigung nach Schlaganfall Von 1.104 PatientInnen * im Alter von ca. 70 Jahren berichteten 37 % von einem Sturz in den ersten 6 Monaten nach einem Schlaganfall. Die PatientInnen wurden prospektiv am Beginn, ein Monat und 6 Monate nach dem Akutereignis befragt. Von den PatientInnen, die stürzten, verletzten sich 37 %, und 8 % erlitten eine Fraktur. Ungefähr die Hälfte (48 %) der PatientInnen stürzten einmal und 12 % mehr als 5-mal. 77 % stürzten zu Hause. Folgende unabhängige Risikofaktoren für Stürze wurden identifiziert: Alter (OR 1,06 [1,00;1,12] p = 0,03), Sturz im Jahr vor Akutereignis (OR 1,60 [1,19;2,16] p = 0,002), kör- Der diffuse axonale Schaden („Diffuse axonal Injury“, DAI) beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT) wird häufig unterschätzt, da er in Routineuntersuchungen (CCT und MRT) nicht wirklich zuverlässig dargestellt werden kann. Mittels einer neueren MR-Methode, dem „Diffusion Tensor Imaging“ (DTI), konnte in einer Studie * DAI verlässlicher als mit bisherigen Methoden dargestellt werden. Die Technik macht Bewegung extrazellulären Wassers sichtbar, die mit der Integrität der Axone korreliert. An 12 PatientInnen mit SHT und 12 gesunden Probanden konnten Unterschiede in allen ausgewählten Hirnregionen (Balken, Fornix, Großhirnschenkel) gezeigt werden. Die Veränderungen konnten mit dem klinischen Zustand der PatientInnen korreliert werden, der mit einer er- perliche Abhängigkeit mit Barthel-Index 10– 19 (OR 1,72 [1,25;2,36] p = 0,001), körperliche Abhängigkeit mit Barthel-Index 0–9 (OR 2,09 [1,40;3,12] p < 0,001), Depression (OR 1,48 [1,09;2,01] p = 0,011). Kommentar: Obwohl die Studie durch eine gewisse Ausfallrate der PatientInnen und durch fehlende Maßstäbe zur Beurteilung der Beweglichkeit der PatientInnen limitiert ist, weist sie dennoch eindeutig auf die bekannte Notwendigkeit der aktiven Sturzprävention nach einem Schlaganfall hin. * Kerse N. et al., Falls after Stroke. Results from the ARCOS Study, 2002 to 2003. Stroke 2008; 39:1890-3 Schädel-Hirn-Trauma MR-Diagnostik – Diffusion Tensor Imaging weiterten Glasgow-Outcome-Skala beurteilt wurde. Es gab keine Korrelation zwischen Klinik und anderen MRT-Methoden wie Flair und Inversion Recovery Imaging. Kommentar: Bei der Befundung des MRT entgeht gelegentlich selbst dem geübten Auge das Ausmaß eines DAI, was vereinzelt die Diskrepanz zum schwerer wiegenden klinischen Befund erklären kann. Obwohl noch nicht vollständig ausgereift und nur mittels einer kleinen Fallzahl aufgezeigt, scheint das DTI eine viel versprechende Methode zu sein, mit deren Hilfe PatientInnen mit SHT besser beurteilt werden können. * Wang J. Y. et al., Diffusion tensor tractography of traumatic diffuse axonal injury. Archives of Neurology 2008; 65:619-26
NEUROLOGIE AKTUELL Schlaganfall Sonothrombolyse – Gerinnselauflösung ultraschallverstärkt Zwei in der Mai-Ausgabe von Stroke publizierte Studien beschäftigten sich mit dem Therapiekonzept der Sonothrombolyse, bei dem die transkranielle Dopplersonografie dazu benützt wird, die thrombolytische Wirkung von r-tPA zu verstärken. Alexandrov et al. 1 verwendeten zusätzlich gasförmige Mikrosphären, die lokal am Thrombus die energetische Wirkung des Ultraschalls potenzieren. Beide Studien konnten eine höhere Rekanalisationsrate in der Sonothrombolyse-Gruppe zeigen, Eggers et al. 2 auch einen klinischen Benefit nach 90 Tagen. In beiden Studien traten bei der Behandlungsgruppe häufiger intrazerebrale Blutungen auf, wobei es sich in der amerikanischen Studie (Alexandrov et al.) nur um als asymptomatisch klassifizierte Blutungsereignisse handelte. 1 Alexandrov V. A. et al., A Pilot Randomized Clinical Safety Study of Sonothrombolysis Augmentation With Ultrasound-Activated Perflutren-Lipid Microspheres for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2008; 39:1464-1469. 2 Eggers J. et al., Sonothrombolysis With Transcranial Color-Coded Sonography and Recombinant Tissue- Type Plasminogen Activator in Acute Middle Cerebral Artery Main Stem Occlusion. Stroke 2008; 39:1470-1475. Leukoaraiose reduziert Penumbra beim akuten Schlaganfall ForscherInnen der Harvard University * konnten in einer Studie an 129 PatientInnen zeigen, dass PatientInnen mit akutem Schlaganfall im Rahmen der Ischämie einen deutlich höheren Verlust an potentiell rettbarer Hirnsubstanz im Mismatch-Areal erleiden, wenn in der MRT Anzeichen einer chronischer Schädigung der weißen Substanz (Leukoaraiose) bestehen. In der Quartile mit dem höchsten Leukoaraiose- Volumen war dieser Verlust 3,6-mal höher als in der untersten Quartile. Dieser negative Effekt der Leukoaraiose war unabhängig von Alter und anderen vaskulären Risikofaktoren. 56 * Hakan A. et al., Severity of Leukoaraiosis and Susceptibility to Infarct Growth in Acute Stroke, Stroke 2008; 39:1409-1413. Zusammengestellt für den Beirat „Schlaganfall“: Dr. Karl Matz Neurologische Abteilung, Landesklinikum Donauregion Tulln Thrombolyse jenseits 3 Stunden nach MR-Kriterien? Ähnlich den bereits publizierten Studien DIAS-2 und DEFUSE untersuchten die AutorInnen der EPITHET-Studie * , ob MRT-basierte Definitionen von Mismatch, Reperfusion und Rekanalisation bei der Thrombolyse des ischämischen Schlaganfalles jenseits des 3-Stunden-Zeitfensters nützlich sein können. Dabei wurden 102 PatientInnen zu Placebo und Alteplase randomisiert. PatientInnen mit PW/DW-Mismatch, die mit Alteplase behandelt wurden, wiesen ein geringeres Infarktwachstum und eine höhere Reperfusionsrate auf als mit Placebo behandelte PatientInnen mit Mismatch. Ein signifikanter klinischer Benefit konnte nicht demonstriert werden, allerdings war dies auch nicht primärer Endpunkt der Studie. Immerhin war erfolgreiche Reperfusion mit einer höheren Rate an gutem klinischen Outcome verbunden. In der australisch-chinesischen INTERACT- Studie * wurde untersucht, ob ein intensives Blutdruckmanagement bei spontanen intrazerebralen Blutungen bezüglich der Größenzunahme der Blutung protektiv sein kann. Dabei wurde randomisiert zwischen einem auf Standard-Guidelines basiertem Richtwert zur Blutdrucksenkung (Zielwert 180 mm Hg systolisch) und einer forcierten, frühen Blutdrucksenkung (Zielwert 140 mmHg systolisch innerhalb einer Stunde) verglichen. Die intensiv behandelte Gruppe zeigte dabei eine signifikant geringere mittlere Zunahme des Blutungsvolumens und einen gerin- Da die Studienpopulation einen hohen Anteil an PatientInnen mit Mismatch aufwies (86 %) , war die Aussagekraft eines Vergleiches mit der Non-Mismatch-Gruppe eingeschränkt, jedoch zeigte auch letztere in der Verum-Gruppe eine höhere Rate an Reperfusion, was ein MRT-basiertes Mismatch- Konzept als positives Selektionskriterium für Thrombolyse nach 3 Stunden in Frage stellt. Letztlich müssen weiterhin die Ergebnisse von Phase III Studien abgewartet werden, bevor an eine Erweiterung des Zeitfensters bei der Thrombolysebehandlung gedacht werden kann (ECASS III September 2008 beim World Stroke Congress in Wien, IST-3 2011). * Davis S. M. et al., Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 299–309 Intrazerebrale Blutungen Forcierte Blutdrucksenkung möglicherweise sinnvoll geren Anteil an substantieller Größenzunahme der Blutung. Hinsichtlich des klinischen Outcomes wurden keine Unterschiede festgestellt. Kommentar: Nach Ansicht der Autoren ist damit aber zumindest belegt, dass die forcierte Blutdrucksenkung gegenüber dem konventionellen Vorgehen sicher ist und offensichtlich keine relevanten negativen Effekte auf die zerebrale Perfusion befürchtet werden müssen. * Craig S. A. et al., Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial, Lancet Neurol 2008; 7: 391–399.
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