DE LA RECONFIGURATION DES SERVICES DE SANTÉ MENTALE ...

Dans le champ de la santé mentale, cette problématique est centrale. Par exemple, un lit
d'hôpital en psychiatrie n'a jamais revêtu le même caractère indispensable qu'un lit en
orthopédie. La plupart du temps dans ce dernier cas, l'usager a besoin d'un lit le soir
exclusivement. C'est pourquoi, dans la documentation scientifique comme dans les pratiques
de santé mentale (Hill, 1993), l'accent est plutôt mis sur le day place, c'est-à-dire les places en
soins de jour.
Dans cet esprit, le virage ambulatoire en santé mentale ne saurait être guidé essentiellement
par la seule logique de coupures de lits ou le simple transfert de plusieurs catégories de lits
ou d'usagers d'un hopital à une autre adresse dans la communauté, mais toujours sous
contrôle hospitalier. Comme le soutient Baszanger (1986), les réponses sociales auxquelles
recourent les acteurs pour faire face aux situations de maladies chroniques sont souvent
calquées sur celles qui ont été développées pour les situations de maladies aiguës. Or, la
réalité prégnante des maladies chroniques devrait se traduire par de nouvelles façons de
faire. Aussi, la problématique du virage ambulatoire doit-elle investir les milieux d’insertion
sociale des usagers.
Dans cette définition de nouveaux rapports sociaux, dans la constitution de ces nouveaux
ensembles de normes, d’attentes et de contraintes, l’usager des services de santé mentale
détient un rôle indispensable qui transcende l’idéal type traditionnel du malade : c’est l’usageracteur,
compétent, prenant part aux décisions comme le posait la Politique de santé mentale.
Dans l’esprit de Parsons (1975), la maladie constitue, par rapport aux normes sociales, cette
déviance légitime qui permet à un individu de ne pas accomplir, durant quelque temps, ses
devoirs envers la société. Or, le «malade psychiatrique» ne se conforme pas aux divers
éléments qui composent le «rôle de malade» : recours, collaboration, soumission même au
médecin, effort pour se rétablir afin de réintégrer ses rôles sociaux. Quand quelqu'un souffre
de maux d'estomac, il sollicitera de lui-même une intervention médicale. En santé mentale,
on l'a dit, le recours aux services n'est pas aussi spontané. Très fréquemment, il y a délai
jusqu’à ce que la famille, le corps médical ou le système judiciaire impose à la personne en
détresse l'aide, le soutien, parfois même l'internement.
La déclaration d'une maladie physique aiguë amène le malade à se retirer de ses obligations
coutumières. Or, il n'est guère recommandé de soustraire le patient psychiatrique à ses tâches
habituelles (Erikson, 1957; Sobel et Ingalls, 1964; Denzin et Spitzer, 1966; Peterson, 1986). Au
contraire, l'occupation est jugée thérapeutique, le travail considéré comme la voie royale de la
réadaptation et, dans les cas les plus graves, la seule voie possible pour renouer avec la réalité
en coupant l'alimentation au délire, pour réintégrer son schéma et son image corporels et sa
relation aux objets. D'ailleurs, un des objectifs poursuivis par les pratiques communautaires
veut que l'usager retourne, dès sa sortie de l'hôpital, à un emploi à plein temps ou à une
activité signifiante dans la société (Dorvil, 1988). Contrairement à la conception du «rôle de
malade» de Parsons, conforme à la réalité des maladies aiguës, la théorie de l'ordre négocié
(Strauss, 1978) propose une autre vision de la vie sociale où les individus dans différentes
organisations jouent un rôle actif et conscient (self-conscious) dans la mise en forme de l'ordre
Défis de la reconfiguration des services de santé mentale