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160 Médecine à l'acte / médecine au forfait - ANNEXES <strong>KCE</strong> Reports 85 S<br />
Les autres thématiques touchent potentiel<strong>le</strong>ment tous <strong>le</strong>s âges, la sé<strong>le</strong>ction des plus âgés<br />
posant des problèmes d’effectifs<br />
Aucune thématique ne touche <strong>le</strong>s enfants (mais en-dehors des prescriptions des<br />
antibiotiques, aucune des thématiques retenues dans la revue de littérature ne<br />
concernait <strong>le</strong>s enfants).<br />
REMARQUES GLOBALES<br />
Nombre d’examens réalisés : un seuil supérieur pour définir la qualité ?<br />
Tant lors de la réunion des experts externes, que dans <strong>le</strong>s remarques envoyées par certains<br />
experts, revient la question de la limite supérieure du nombre de certaines analyses, pour<br />
définir ce qui est de qualité ou ne l’est pas. Plusieurs cas de figure peuvent être rencontrés :<br />
Dans quelques cas, aucune justification ne peut expliquer un trop grand nombre d’examens réalisés.<br />
Par exemp<strong>le</strong>, l’hémoglobine glyquée étant un indicateur assez inerte, donnant l’information sur<br />
l’imprégnation glucidique pendant <strong>le</strong>s 3 mois précédents, rien, même pas la gravité de la pathologie, ne<br />
peut justifier <strong>le</strong> fait d’analyser cet indicateur plus de 4 fois par an. Dans ces cas, <strong>le</strong> seuil supérieur<br />
devra être défini.<br />
Souvent, il n’est pas possib<strong>le</strong> de juger si un grand nombre d’examens réalisés a une justification<br />
effective, liée à la pathologie, au sujet de laquel<strong>le</strong> nous n’avons pas d’information. Un seuil<br />
supérieur ne peut donc pas être défini comme seuil définitif de « mauvaise qualité ». Toutefois,<br />
pour beaucoup de ces cas, l’analyse de la distribution peut donner une information : en effet, il y<br />
a peu de raisons pour qu’une différence de morbidité entre <strong>le</strong>s deux cohortes puisse expliquer<br />
des distributions très différentes, surtout si un grand nombre de patients sont concernés par <strong>le</strong><br />
grand nombre d’examens.<br />
Nous traitons donc ce problème au cas par cas dans <strong>le</strong>s interprétations des indicateurs.<br />
Une autre possibilité est de s’intéresser au trop grand nombre d’examens plutôt dans une<br />
perspective d’efficience.<br />
Identifier <strong>le</strong> type de prestataire / prescripteur ?<br />
Une seu<strong>le</strong> remarque globa<strong>le</strong> n’a pas été départagée, el<strong>le</strong> concerne la distinction entre<br />
prescripteurs généralistes et spécialistes pour un certains nombre d’examens. Certains<br />
experts se sont exprimés pour (RR, JdM) et d’autres contre (DP, TO, MB).<br />
Les arguments favorab<strong>le</strong>s et défavorab<strong>le</strong>s peuvent être soupesés. La question a-t-el<strong>le</strong> un<br />
sens dans un système sans gatekeeping, càd où <strong>le</strong> patient décide chez qui il va ? Et en<br />
informe après la première ligne, <strong>le</strong> cas échéant ? Peut-être que non, parce que <strong>le</strong> médecin<br />
généraliste a peu d’influence sur <strong>le</strong>s trajets pris par <strong>le</strong> patient. Peut-être que oui, parce qu’il<br />
est possib<strong>le</strong> que <strong>le</strong> mode d’organisation de la première ligne (et son financement) induise<br />
qu’un certain nombre d’activités (notamment la prévention primaire, secondaire et tertiaire)<br />
dans son giron.<br />
Ces analyses n’ont pas été réalisées pour des raisons de temps disponib<strong>le</strong>.<br />
Si cette analyse avait été réalisée, nous proposerions de la réaliser pour certains indicateurs,<br />
selon ces critères :<br />
Indicateurs de prévention primaire et secondaire : la couverture des actions de prévention est-el<strong>le</strong><br />
atteinte principa<strong>le</strong>ment par un travail en première ou en deuxième ligne ? autrement dit : quel<strong>le</strong><br />
est la part de participation des médecins généralistes dans <strong>le</strong> couverture atteinte ?<br />
Initiation d’un nouveau traitement : quel prescripteur a initié tel ou tel type de traitement ? comment<br />
se comportent <strong>le</strong>s médecins généralistes à ce sujet ?<br />
Ainsi, <strong>le</strong>s indicateurs concernés seraient :<br />
Asthme /BPCO : 3.1.1 : type de molécu<strong>le</strong> prescrite en première intention