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160 Médecine à l'acte / médecine au forfait - ANNEXES KCE Reports 85 S Les autres thématiques touchent potentiellement tous les âges, la sélection des plus âgés posant des problèmes d’effectifs Aucune thématique ne touche les enfants (mais en-dehors des prescriptions des antibiotiques, aucune des thématiques retenues dans la revue de littérature ne concernait les enfants). REMARQUES GLOBALES Nombre d’examens réalisés : un seuil supérieur pour définir la qualité ? Tant lors de la réunion des experts externes, que dans les remarques envoyées par certains experts, revient la question de la limite supérieure du nombre de certaines analyses, pour définir ce qui est de qualité ou ne l’est pas. Plusieurs cas de figure peuvent être rencontrés : Dans quelques cas, aucune justification ne peut expliquer un trop grand nombre d’examens réalisés. Par exemple, l’hémoglobine glyquée étant un indicateur assez inerte, donnant l’information sur l’imprégnation glucidique pendant les 3 mois précédents, rien, même pas la gravité de la pathologie, ne peut justifier le fait d’analyser cet indicateur plus de 4 fois par an. Dans ces cas, le seuil supérieur devra être défini. Souvent, il n’est pas possible de juger si un grand nombre d’examens réalisés a une justification effective, liée à la pathologie, au sujet de laquelle nous n’avons pas d’information. Un seuil supérieur ne peut donc pas être défini comme seuil définitif de « mauvaise qualité ». Toutefois, pour beaucoup de ces cas, l’analyse de la distribution peut donner une information : en effet, il y a peu de raisons pour qu’une différence de morbidité entre les deux cohortes puisse expliquer des distributions très différentes, surtout si un grand nombre de patients sont concernés par le grand nombre d’examens. Nous traitons donc ce problème au cas par cas dans les interprétations des indicateurs. Une autre possibilité est de s’intéresser au trop grand nombre d’examens plutôt dans une perspective d’efficience. Identifier le type de prestataire / prescripteur ? Une seule remarque globale n’a pas été départagée, elle concerne la distinction entre prescripteurs généralistes et spécialistes pour un certains nombre d’examens. Certains experts se sont exprimés pour (RR, JdM) et d’autres contre (DP, TO, MB). Les arguments favorables et défavorables peuvent être soupesés. La question a-t-elle un sens dans un système sans gatekeeping, càd où le patient décide chez qui il va ? Et en informe après la première ligne, le cas échéant ? Peut-être que non, parce que le médecin généraliste a peu d’influence sur les trajets pris par le patient. Peut-être que oui, parce qu’il est possible que le mode d’organisation de la première ligne (et son financement) induise qu’un certain nombre d’activités (notamment la prévention primaire, secondaire et tertiaire) dans son giron. Ces analyses n’ont pas été réalisées pour des raisons de temps disponible. Si cette analyse avait été réalisée, nous proposerions de la réaliser pour certains indicateurs, selon ces critères : Indicateurs de prévention primaire et secondaire : la couverture des actions de prévention est-elle atteinte principalement par un travail en première ou en deuxième ligne ? autrement dit : quelle est la part de participation des médecins généralistes dans le couverture atteinte ? Initiation d’un nouveau traitement : quel prescripteur a initié tel ou tel type de traitement ? comment se comportent les médecins généralistes à ce sujet ? Ainsi, les indicateurs concernés seraient : Asthme /BPCO : 3.1.1 : type de molécule prescrite en première intention
KCE Reports 85 S Médecine à l'acte : médecine au forfait - ANNEXES 161 Hypertension : 4.6.1 et 4.6.2 : type de molécule prescrite en première intention Antibiotiques : 5 .1.1, 5.1.2, 5.2.1, 5.3.1 et 2 Dépistage cancer col : 9.11 à 9.1.4 Dépistage cancer sein : 10.1.1, 2, 3, 6, 7 Vaccination grippe : 11.1.1, 2, 4, 5. Il s’agirait de toute façon, dans un premier temps, de tester la faisabilité de ces analyses au cas par cas (indicateur par indicateur), les taux de valeurs manquantes pour les variables relatives au prescripteur d nécessaires à ces analyses étant parfois très élevés. d Pour le mammotest a fortiori, le prescripteur pourrait être inconnu, parce que les femmes reçoivent une invitation à domicile de la part de la Communauté, et peuvent s’adresser directement à la radiologie avec cette invitation.
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