buku-1-instrumen-akreditasi-puskesmas
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Elemen Penilaian<br />
1. Terdapat prosedur<br />
pengkajian awal yang<br />
paripurna (meliputi<br />
anamesis/alloanamnesis,<br />
pemeriksan fisik dan<br />
pemeriksaan penunjang<br />
serta kajian sosial) untuk<br />
mengidentifikasi berbagai<br />
kebutuhan dan harapan<br />
pasien dan keluarga pasien<br />
mencakup pelayanan<br />
medis, penunjang medis<br />
dan keperawatan.<br />
Telusur<br />
Sasaran Materi Telusur Dokumen di<br />
Puskesmas<br />
SOP pengkajian awal<br />
klinis.<br />
Dokumen<br />
Dokumen Eksternal<br />
sebagai acuan<br />
Skor<br />
0<br />
5<br />
10<br />
2. Proses kajian dilakukan<br />
oleh tenaga yang<br />
kompeten untuk<br />
melakukan kajian.<br />
Petugas pemberi<br />
pelayanan klinis:<br />
dokter dan<br />
perawat.<br />
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat,<br />
diagnosis mengacu pada rekam medis.<br />
standar profesi dan standar<br />
asuhan.<br />
Proses kajian awal<br />
medis dan kajian<br />
awal keperawatan.<br />
Persyaratan kompetensi,<br />
pola ketenagaan, dan<br />
kondisi ketenagaan yang<br />
memberikan pelayanan<br />
klinis.<br />
Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi<br />
penegakan diagnosis SOP asuhan keperawatan. pelayanan medis,<br />
dan pemberian<br />
asuhan,<br />
Standar asuhan<br />
keperawatan.<br />
mencocokkan proses<br />
penegakan diagnosis.<br />
0<br />
5<br />
10<br />
0<br />
5<br />
10<br />
4. Prosedur pengkajian<br />
yang ada menjamin tidak<br />
terjadi pengulangan yang<br />
tidak perlu.<br />
Rekam medis.<br />
Ada tidaknya<br />
pengulangan yang<br />
tidak perlu.<br />
SOP pengkajian<br />
mencantumkan<br />
kewajiban mencatat<br />
semua pemeriksaan, tes<br />
diagnostik dalam rekam<br />
medis untuk mencegah<br />
terjadi pengulangan yang<br />
tidak perlu.<br />
0<br />
5<br />
10<br />
≥ 80% terpenuhi<br />
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN<br />
20% - 79% terpenuhi sebagian<br />
< 20% tidak terpenuhi<br />
Kriteria:<br />
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien<br />
Maksud dan Tujuan:<br />
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam<br />
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat<br />
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala<br />
sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.<br />
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana<br />
tindak lanjut dan evaluasinya.<br />
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh<br />
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan<br />
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan<br />
standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.<br />
Elemen Penilaian<br />
1. Dilakukan identifikasi<br />
informasi apa saja yang<br />
dibutuhkan dalam<br />
pengkajian dan harus<br />
dicatat dalam rekam<br />
medis.<br />
Telusur<br />
Sasaran Materi Telusur Dokumen di<br />
Puskesmas<br />
Petugas pelayanan<br />
klinis, rekam<br />
medis.<br />
Pelaksanaan SOP,<br />
kelengkapan catatan<br />
dalam rekam medis<br />
pasien.<br />
Dokumen<br />
SOP kajian awal yang<br />
memuat informasi apa<br />
saja yang harus diperoleh<br />
selama proses pengkajian<br />
(tim pelayanan klinis<br />
perlu menetapkan<br />
informasi apa saja yang<br />
perlu dicantumkan dalam<br />
rekam medis pasien).<br />
Dokumen Eksternal<br />
sebagai acuan<br />
Peraturan tentang<br />
Rekam Medis<br />
(Permenkes 269 tahun<br />
2008).<br />
Skor<br />
0<br />
5<br />
10<br />
66