Il dolore cronico Medicina Generale - Ministero della Salute

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122 Il dolore cronico in Medicina Generale GLI OPPIACEI NELL’ANZIANO (Scheda 21) Recenti evidenze dimostrano che l’impiego degli oppiacei nel paziente anziano (soprattutto se fragile) affetto da dolore cronico è preferibile a quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per le gravi conseguenze sul tubo gastroenterico, sulla funzionalità renale e cardiovascolare che questi ultimi possono provocare. Quando vi sono incertezze su quale sia la terapia più adeguata o quale regime sia superiore nel garantire l’effetto analgesico, il farmaco più appropriato andrebbe scelto in base a considerazioni di sicurezza e tollerabilità e la terapia del paziente deve essere personalizzata sulla base dei dati clinici e anamnestici disponibili. Molto comune nell’anziano è la presenza di comorbilità, quali l’insufficienza renale ed epatica, che richiedono aggiustamenti posologici, come riportato nelle Tabelle 19 e 20. Tabella 19. Effetti della ridotta funzionalità epatica sulla farmacocinetica degli oppiacei Oppiaceo T ½ Concentrazione metabolici plasmatici Raccomandazioni Livello di evidenza Morfina ↑ ↓ Ridurre il dosaggio IIb (medio) Oxicodone ↑ ↑ Ridurre il dosaggio IIb (medio) Idromorfone ? ? Ridurre il dosaggio IV (basso) Fentanil TD ↑ ? Ridurre il dosaggio III (medio/basso) Buprenorfina TD ↑ ↑ Ridurre il dosaggio IIb (medio) Tabella 20. Effetti clinici dell’impiego di oppiacei nei pazienti con ridotta funzionalità renale Oppiaceo T ½ metaboliti T ½ dei Risultati clinici della ridotta funzionalità renale Raccomandazioni Livello di evidenza Morfina ↑ ↑ ↑ L’aumento dei metabolici attivi M3G e M6G può determinare una depressione Ridurre il dosaggio Iia (medio) respiratoria duratura Oxicodone ↑ ↑ Clearance del farmaco e Ridurre il dosaggio dei metabolici ridotto IIb (medio) Idromorfone ↑ ↑ ↑ Accumulo dei metaboliti Ridurre il dosaggio IIb (medio) Fentanil TD ↑ ↑ Ridotta clearance nell’anziano Ridurre il dosaggio IIb (medio) Buprenorfina TD = = Nessuna modifica rilevante Eventuale aggiustamento della dose IIa (medio)
Capitolo 12 • Anziani e dolore 123 Per quanto riguarda l’insufficienza renale, le linee guida più accreditate raccomandano cautela nell’impiego degli oppiacei, con riduzione dei dosaggi e della frequenza delle somministrazioni. Raccomandazioni generiche per il trattamento del paziente anziano affetto da dolore cronico (American Geriatric Society, 2002) • Utilizza la via di somministrazione meno invasiva. • Se possibile scegli formulazioni a rilascio prolungato. • Introduci un agente alla volta, a bassi dosaggi, seguito da titolazione lenta. • Osserva un intervallo di tempo sufficientemente lungo nell’introduzione di nuovi farmaci per consentirne la valutazione dell’efficacia e della tollerabilità. • Il trattamento deve essere monitorato costantemente e, se necessario, modificato al fine di migliorare l’efficacia e limitare gli eventi avversi. • Può essere necessario cambiare un oppiaceo con un altro. Raccomandazioni specifiche (American Geriatric Society, maggio 2009) per la terapia del dolore nel paziente anziano Farmaci non oppiacei • Il paracetamolo viene raccomandato come terapia iniziale e a lungo termine nel trattamento del dolore persistente, in particolare nel dolore di origine muscolo-scheletrica (alta qualità di evidenza; raccomandazione forte). A. Controindicazioni assolute: grave insufficienza epatica (alta qualità di evidenza; raccomandazione forte). B. Controindicazioni relative e precauzioni: insufficienza epatica, abuso cronico di alcol o dipendenza (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte). C. Il dosaggio giornaliero massimo raccomandato è di 4 g nelle 24 ore (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte). • FANS non selettivi e inibitori selettivi di COX-2 possono essere utilizzati, raramente, per brevi periodi e con estrema cautela, in pazienti altamente selezionati (alta qualità di evidenza; raccomandazione forte). A. Controindicazioni assolute: ulcera peptica in fase attiva (bassa qualità di evidenza; raccomandazione forte), insufficienza renale cronica (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte), insufficienza cardiaca (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte). B. Controindicazioni relative e precauzioni: ipertensione, Helicobacter pylori, storia di ulcera peptica, utilizzo concomitante di corticosteroidi o SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). C. I pazienti anziani sottoposti a terapia con FANS non selettivi o COX-2 dovrebbero assumere un inibitore di pompa protonica o misoprostolo per la protezione gastrointestinale (alta qualità di evidenza; raccomandazione forte). D. I pazienti non dovrebbero assumere contemporaneamente più di un FANS/
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