Il dolore cronico Medicina Generale - Ministero della Salute

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52 Il dolore cronico in Medicina Generale Analgesici adiuvanti (Scheda 13). I farmaci detti “adiuvanti” sono composti che non hanno come prima indicazione il trattamento del dolore, ma che in alcune situazioni si comportano come analgesici veri e propri. Tra questi prevalgono i farmaci antidepressivi e antiepilettici. Nella scala analgesica dell’OMS essi sono indicati in ognuno dei tre gradini di intensità del dolore come opzione terapeutica in associazione ai farmaci analgesici antinfiammatori, agli oppiacei minori e a quelli maggiori, per incrementare l’azione antalgica. Il loro meccanismo d’azione li rende sia sinergici e complementari agli analgesici periferici e centrali, sia unici in alcune situazioni cliniche. Per meglio comprendere questo loro importante ruolo nella terapia del dolore, si possono suddividere in base al meccanismo d’azione. I farmaci adiuvanti si possono distinguere in: • farmaci che agiscono a livello sinaptico (pre- o post-sinaptico); • farmaci che agiscono sui siti ectopici delle fibre nervose danneggiate. Un importante limite al loro impiego consiste nella restrizione della loro prescrivibilità nel trattamento del dolore, per la mancanza di indicazioni. Attualmente nella terapia del dolore trovano indicazione i farmaci adiuvanti riportati nella Tabella 7. Nella Tabella 8 sono riportati i farmaci di uso consolidato nel trattamento di patologie neurologiche, utilizzabili per indicazioni anche differenti da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all’immissione in commercio (http://www.agenziafarmaco.it/INFO_SPER_RIC/section8b42.html). Tabella 7. Farmaci adiuvanti nel trattamento del dolore Farmaco • Carbamazepina • Gabapentin • Pregabalin • Duloxetina • Lidocaina topica Indicazioni della Food and Drug Administration • Nevralgia essenziale del trigemino • Neuropatia post-erpetica • Neuropatia post-erpetica e diabetica • Neuropatia diabetica • Neuropatia post-erpetica Tabella 8. Farmaci neurologici con estensione dell’indicazione Farmaco • Amitriptilina • Carbamazepina Estensione AIFA 09.12.2008 (GU 02.01.2009) • Dolore neuropatico • Dolore neuropatico
Capitolo 6 • Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 53 Antidepressivi Meccanismi d’azione. L’effetto degli antidepressivi sul dolore è mediato sia dall’inibizione del reuptake delle monoamine (noradrenalina e serotonina) a livello del sistema nervoso centrale, con conseguente aumento dell’attivazione delle vie discendenti di modulazione del dolore, sia dalla modulazione dei canali del sodio. È noto che sono presenti vie discendenti che modulano la trasmissione nocicettiva, tra cui i sistemi inibitori endogeni serotoninergici che originano a livello del grigio periacqueduttale e, scendendo, raggiungono le corna dorsali. Dal locus ceruleus sorge la via inibitoria noradrenergica anch’essa diretta alle corna posteriori. Tra gli antidepressivi vi sono i cosiddetti triciclici, gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI) e gli inibitori del reuptake della noradrenalina (Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitor, SNRI). Gli antidepressivi triciclici comprendono le amine terziarie (amitriptilina e clomipramina), che inibiscono il reuptake della serotonina e della noradrenalina, e le amine secondarie (nortriptilina e disipramina), relativamente selettive per il reuptake della noradrenalina. Tra i cosiddetti SNRI è annoverata venlafaxina, un antidepressivo che inibisce il reuptake sia della serotonina sia della noradrenalina e ha una minima attività muscarinica e istaminergica rispetto ai triciclici. Impiego clinico. Numerosi autori considerano i farmaci antidepressivi, in particolar modo i triciclici, come i farmaci di prima scelta nel trattamento delle neuropatie periferiche e centrali, a eccezione della nevralgia trigeminale. La loro azione inibitoria fa sì che questi farmaci trovino indicazione nel trattamento del dolore cronico a diversa eziologia. Nel dolore cronico nocicettivo essi si dimostrano utili in sinergia con gli analgesici periferici e con quelli centrali (oppiacei), potenziandone l’azione e riducendone la richiesta in termini di dosaggio. Gli SSRI si sono dimostrati meno efficaci degli antidepressivi triciclici nel trattamento del dolore neuropatico. I risultati ottenuti nel trattamento della neuropatia post-erpetica hanno indotto alcuni autori a valutare una possibile azione preventiva somministrando antidepressivi triciclici e oppiacei nella fase acuta dell’eruzione. I dosaggi indicati sono all’inizio limitati (10-25 mg) e in somministrazione unica prima di coricarsi, aumentano progressivamente di 10-25 mg ogni 1 o 2 settimane, fino a raggiungere 100-150 mg/die (Tabella 9, pag. 55). Le amine secondarie, come nortriptilina e desipramina, tendono ad avere meno effetti sedativi e minore azione anticolinergica. Vi è la controindicazione all’impiego degli antidepressivi triciclici in pazienti con glaucoma, ipertrofia prostatica benigna, infarto miocardico. Alcuni effetti collaterali abbastanza fastidiosi ricorrono frequentemente a seguito di terapia con antidepressivi triciclici: secchezza delle fauci, confusione, stipsi, aumento
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