Il dolore cronico Medicina Generale - Ministero della Salute

144 Il dolore cronico in Medicina Generale
Sebbene l’obiettivo di indurre una condizione di refrattarietà alle proprietà
di rinforzo positivo delle droghe sia perseguito con ogni mezzo messo a disposizione
dalla ricerca biomedica, allo stato dei fatti non esiste un farmaco
che possa azzerare un comportamento così solidamente strutturato e pervasivo
come la tossicodipendenza. Non a caso la tossicodipendenza è stata assimilata
alle malattie croniche e recidivanti, dove l’obiettivo terapeutico, più che
l’interruzione della storia naturale della malattia, è il suo controllo. In questa
ottica, di frequente riscontro è la somministrazione a tempo indefinito di un
farmaco sostitutivo della droga primaria d’abuso, che soprattutto non provochi
dipendenza farmacologica e riesca a bloccare le crisi di astinenza fungendo da
sostanza oppiaceo-antagonista. Tipico è l’esempio del metadone somministrato
“a mantenimento” per via endovenosa o per via orale (soluzione orale pari
a 1-2-5 mg/ml) per il trattamento delle situazioni di dipendenza da oppiacei.
La possibilità che il metadone possa provocare una dipendenza farmacologica
è bassissima perciò, raggiunto il punto di stabilizzazione, si può cominciare a
scalare la dose, certi che non si provocherà una crisi di astinenza, o passare al
trattamento con buprenorfina orale.
Anche la buprenorfina, ad alte dosi, ha la caratteristica di comportarsi come
una sostanza oppiaceo-antagonista; di fatto legandosi fortemente al recettore
per gli oppiacei (mu e kappa), difficilmente viene spiazzata con l’uso di antagonisti
puri, quindi può essere associata al naloxone (antagonista puro degli
oppiacei, somministrabile per via endovenosa o intramuscolare).
Dal punto di vista farmacocinetico, per provocare stati di dipendenza è necessario
che l’oppiaceo venga rapidamente assorbito dal tratto gastroenterico e
che abbia quello che viene chiamato “effetto flash”, con il formarsi di un picco
ematico in fase post-assorbimento. Questa è una delle ragioni per cui tutti gli
oppiacei con formulazione ad azione molto rapida (endovenosa o intramuscolare)
hanno intrinsecamente un rischio maggiore di tossicodipendenza rispetto
alle formulazioni a rilascio lento (prive di flash e di picco ematico), per cui
scarsamente appetibili al tossicodipendente.
Se si considera una scala da rischio minore a maggiore, ai primi posti vanno
messi i cerotti a matrice (buprenorfina e fentanil) di ultima generazione; seguono
poi le compresse a lento rilascio, primo l’idromorfone Push-Pull, seguiti
dalla morfina e infine dall’oxicodone.
POTENZIALE DI ABUSO DI PARTICOLARI
FORMULAZIONI DI FARMACI OPPIACEI
Buprenorfina in formulazione TDDS a matrice
La buprenorfina è un oppiode semisintetico derivato dalla tebaina, un alcaloide
presente nel papaver somniferum. La struttura chimica di buprenorfina con-