Il dolore cronico Medicina Generale - Ministero della Salute

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40 Il dolore cronico in Medicina Generale disponibili, dall’intervento percutaneo mini-invasivo alla riabilitazione, alle terapie comportamentali, al supporto psicologico e altro ancora. Se nei pazienti in età avanzata ci si può permettere di affidarsi esclusivamente a una terapia con oppiacei adeguatamente prescritta, nel paziente giovane e socialmente attivo si dovrebbe agire in ogni direzione possibile. La collaborazione tra MMG e specialista del dolore è auspicabile per poter garantire la continuità di cura e ovviamente il successo terapeutico con il minimo rischio. Tabella 6. Pro e contro dei farmaci oppiacei Pro • Efficacia ampiamente dimostrata nel dolore di origine periferica Contro • Scarso successo nel dolore neuropatico centrale e nel dolore evocato di tipo meccanico • Effetti collaterali talvolta intollerabili • Problemi nelle terapie di lunga durata in pazienti in età giovanile Dolore lieve-moderato-grave: i farmaci “adiuvanti” Una volta costruito un piano terapeutico con i farmaci analgesici, è sicuramente opportuno valutare la sinergia e la complementarità dei cosiddetti farmaci adiuvanti. Non esiste a tutt’oggi uno schema definito a cui ricorrere ma, alla luce del loro meccanismo d’azione, si può affermare che l’appropriatezza prescrittiva si basa sulle seguenti considerazioni. • Farmaci che agiscono in presenza di modificazioni della fibra nervosa periferica: fanno parte delle modificazioni della fibra nervosa periferica le poli-neuropatie e le mono-neuropatie in cui è presente un danno della fibra. L’impulso nasce da siti ectopici nelle sedi di danno e non dal recettore periferico. -- Carbamazepina e oxcarbazepina: l’indicazione principale è nella nevralgia essenziale del trigemino. -- Antidepressivi triciclici: gravati da alcuni effetti collaterali che ne limitano in alcuni casi l’impiego, rimangono i farmaci di prima scelta in pazienti con dolori di questo tipo. -- Anestetici locali (lidocaina): difficilmente somministrabili nel lungo periodo, ma efficaci in somministrazione endovenosa. • Farmaci che agiscono in presenza di sensibilizzazione dei neuroni spinali per afferenze nocicettive, riduzione dei sistemi inibitori e altro (neuroplasticità spinale). Dal punto di vista clinico questa evenienza comporta un
Capitolo 6 • Terapia farmacologica del dolore cronico non oncologico 41 aumento del dolore, un’estensione dell’area con comparsa di dolore riferito, una ridotta risposta ai farmaci analgesici, oppiacei e non. -- Gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin). -- Clonazepam. -- Antidepressivi (triciclici e non). • Farmaci che agiscono in presenza di flogosi delle vie nervose, dove il ruolo dei recettori periferici delle piccole terminazioni nocicettive del perinervio giocano un ruolo importante. -- Corticosteroidi. Considerazioni conclusive In un recente passato si consigliava una scelta farmacologica empirica, ovvero “per tentativi”. Oggi si cerca si attuare scelte più ragionate. Si è detto che l’intensità del dolore rappresenta un primo criterio di scelta relativamente alla potenza dei farmaci analgesici a disposizione, così come il tipo di paziente e le sue patologie sottostanti. Le criticità della scelta stanno nella personalizzazione del farmaco oppiaceo, nella definizione del giusto dosaggio e nelle modalità di impiego dei farmaci adiuvante, che in alcuni casi modificano il risultato antalgico in modo sostanziale. Per ultimo è fondamentale che il paziente sia seguito nel tempo all’interno di un piano di cura preciso e adattabile alle diverse modificazioni della patologia (Schede 6 e 7).
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Bibliografia Abbey J, Piller N, De
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