Il dolore cronico Medicina Generale - Ministero della Salute

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138 Il dolore cronico in Medicina Generale gene è V158M, che contribuisce alla regolazione della funzionalità del recettore degli oppioidi. Gene ABCB1/MDR1 (Multiple Drug Resistance Protein-1): ha la funzione di espellere le sostanze esogene all’esterno delle cellule. La migliore risposta analgesica si verifica nei soggetti che sono contemporaneamente OPRM1 + e ABCB1/MDR1 – . OPPIACEI E INTERAZIONE CON IL SISTEMA NEURO-IMMUNO-ORMONALE Gli oppiacei, endogeni ed esogeni, possono modificare la funzione immunitaria, dimostrando la presenza di recettori specifici per gli oppioidi sulle membrane dei monociti e sulle cellule Natural Killer (NK). Studi recenti di neuroimmunologia comparata hanno dimostrato che, sia nei vertebrati che negli invertebrati, i segnali molecolari di sostanze oppioidi vengono usati per una comunicazione bi-direzionale tra i sistemi nervoso, endocrino, vascolare e immunitario come in un sistema di autoimmunoregolazione. Sistema immunitario La morfina blocca le risposte immunitarie cellulari al Tumor Necrosis Factor (TNF) e alla sostanza P, sopprime la migrazione delle cellule dal sangue e inibisce la chemiotassi e la fagocitosi. L’attivazione di recettori di tipo mu è classicamente associata a immunosoppressione. La somministrazione cronica di morfina modifica numerose funzioni del sistema immunitario, esercitando un ruolo genericamente inibitorio a livello sia centrale che periferico. La morfina utilizzata cronicamente per via orale inibisce l’attività delle cellule NK e tale effetto è ancora più potente quando si somministra il farmaco per via spinale, mentre incrementa l’attività cellulare di tipo LAK (Lymphokine Activated Killer) – con un’azione più evidente dopo somministrazione del farmaco per via orale rispetto alla via intratecale – nei pazienti affetti da patologia tumorale; ciò dimostra come l’immunoinibizione sui linfociti non sia alterata nella propria potenzialità reattiva. Queste diversità di comportamento sull’attività delle cellule immunitarie potrebbero derivare dalle diverse interferenze che si definiscono con il rilascio di prolattina (PRL). Assetto ormonale: effetti degli oppiacei sul rilascio di ormoni La morfina e i peptidi oppioidi endogeni esercitano un’azione simile sugli ormoni ipofisari. L’iniezione endovenosa porta a un incremento del GH, mentre inibisce la secrezione di LH, FSH e TSH in molte specie animali.
Appendice 1 • I farmaci oppiacei nella terapia del dolore 139 Il naloxone è in grado di antagonizzare le variazioni ormonali indotte dagli oppiacei e dai peptidi oppiodi endogeni. Vasopressina (Antidiuretic Hormone, ADH): la morfina provoca liberazione di ADH. Prolattina (PRL): la somministrazione acuta di oppiacei determina un incremento nei valori basali plasmatici di prolattina. Ormone della crescita (Growth Hormone, GH): la risposta di questo ormone alla somministrazione degli oppiacei non è univoca, dipendendo dalle condizioni in cui viene effettuata. Tiroide: risultati non univoci anche negli studi sull’uso cronico di oppiacei nell’uomo. Asse ipofisi-surrene: la somministrazione cronica di sostanze oppiodi comporta secondo taluni autori una ridotta risposta dei surreni all’ormone adrenocorticotropo (Adrenocorticotropic Hormone, ACTH), mentre per altri tale risposta è conservata normale. Concorde sembra il rilevamento di alterazioni del ritmo circadiano con cortisolo. Apparato riproduttivo: l’interferenza degli oppiacei sugli ormoni coinvolti nella regolazione dell’apparato riproduttivo è stata oggetto di studi con risultati talora contraddittori. Essi determinano un’inibizione della secrezione di ormone luteotropo (Luteinizing Hormone, LH) e follicolostimolante (Follicle-Stimulating Hormone, FSH). Recentemente è stato riportato in letteratura che una prolungata somministrazione di oppiacei induce ipogonadismo ipogonadotropico e che alterazioni della funzione sessuale e bassi livelli ematici di testosterone possono essere osservati in individui tossicodipendenti o in terapia di mantenimento con metadone, oppure in quelli con dolore cronico d’origine sia maligna sia non maligna, trattati con oppiacei per via intratecale.
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