Concept Richtlijn Ovariumcarcinoom - Oncoline

• De commissie heeft zich gerealiseerd dat er een schijnbare tegenstelling verborgen is inenerzijds de conclusie dat een adequate lymfkliersampling tenminste 10 klieren moetopleveren (deelvraag a1) en anderzijds het citeren van een RCT waarin het mediaan aantalverwijderde klieren in de lymfkliersampling arm slecht 5.5 was. In die zin is delymfkliersampling in het onderzoek van Maggioni niet adequaat te noemen. Toch is dezestudie door de commissie gebruikt omdat het de enige RCT is waarin lymfkliersampling enradicale lymfadenectomie vergeleken zijn. Bovendien wordt het ontbreken van eenoverlevingsverschil tussen de beide armen alleen maar sterker naarmate delymfkliersampling minder adequaat is uitgevoerd.• Aannemelijk is dat overleving en ziektevrije overleving verbeterd worden wanneer erlymfklieren verwijderd worden in vergelijking met geen lymfklierverwijdering (Trimbos 2003;Skirmisdottir 2005; Chan 2007).• De kans op het vinden van lymfkliermetastasen is hoger bij een groter aantal verwijderdelymfklieren (Carmino 1997; Maggioni 2006; Chan 2007).• Lokalisatie van positieve lymfklieren in gecombineerde series zijn paraaortaal en paracavaalin ongeveer 50%, in bekken 21% en in beide lokalisaties in 25%. Dit illustreert het belang vande paraaortale en paracavale route als eerste metastaseringsweg.• Er is een positieve correlatie tussen het aantal positieve lymfklieren en het FIGO stadium(stadium II), tumorgraad (graad 3) en histologie (sereus en ongedifferentieerde tumor(Maggioni 2006; Chan 2007; Ayhan 2005; Cass 2001).• In één studie werd gevonden dat ook het voorkomen van micrometastasen in lymfklieren(ultrastadiëring) een ongunstiger prognose betekent in de zin van overall survival (Suzuki2001).• Complete, radicale lymfadenectomie gaat gepaard met meer late morbiditeit dan selectievelymfkliersampling (Maggioni 2006).• Ook bij een unilaterale tumor is een bilaterale lymfklierverwijdering aangewezen gezien hetvoorkomen van contralaterale lymfkliermetastasen in ongeveer 40% van de gevallen (Onda1996; Suzuki 2000; Cass 2001; Negishi 2004; Ayhan 2005) .• Niet alleen het aantal verwijderde lymfklieren maar ook het verwijderen van lymfklieren uitverschillende lymfklierregio's is belangrijk. De belangrijkste lymfklierstations in dit opzicht zijn:paraaortaal en paracavaal tussen het niveau van de vena renalis en de arteria mesentericainferior (79%), paraaortaal en paracavaal onder het niveau van de arteria mesenterica inferior(71%), rond de interne iliacale vaten, rond de externe iliacale vaten en uit de fossa obturatoria(79%) (Onda 1996).• Ten minste 10 verwijderde lymfklieren wordt als minimale grenswaarde van een adequatelymfkliersampling gezien. Lymfkliersampling met ten minste 10 lymfklieren gaat gepaard methet vinden van meer lymfkliermetastasen (Carmino 1997) als met een betere overleving(Chan 2007) in vergelijking tot minder dan 10 klieren. Het getal van 10 lymfklieren (vanverschillende regio's) wordt ondersteund door studies op het gebied van hetendometriumcarcinoom (Killgore 1995; Chuang 1995; Burke 1996).• Alleen samplen van vergrote lymfklieren lijkt onvoldoende omdat lymfklieren met metastasenin 50% van de gevallen klinisch onverdacht waren (Suzuki 2000; Onda 1996).• Zowel paraaortale als pelviene lymfkliersampling kan adequaat laparoscopisch wordenuitgevoerd.• Soms doet zich de vraag voor of lymfkliersampling (stadiëring) geïndiceerd is bij een goedgedifferentieerde, mucineuze tumor, aangezien dit type de beste prognose heeft.Retrospectieve studies hebben gesuggereerd dat lymfkliersampling in dergelijke gevallenachterwege gelaten zouden kunnen worden (Morice 2003; Cho 2006) maar deze bevatten teweinig patiënten om hierover een betrouwbare uitspraak te kunnen doen. In de studie vanMaggioni (2006) wordt toch nog in 10% van de graad 1 en 2 tumoren en in 10% van de nietsereuseof niet-slecht gedifferentieerde tumoren positieve lymfklieren gevonden. Er lijken dusonvoldoende gegevens beschikbaar te zijn om de goed gedifferentieerde, mucineuzetumoren als een aparte subgroep te kunnen beschouwen met betrekking tot de noodzaak vaneen lymfkliersampling.• Lymfklieren worden in het algemeen verwijderd met een wisselende hoeveelheid omliggendvetweefsel; soms worden vrij grote afzonderlijke klieren verwijderd. Er zijn geen studies diede wijze waarop deze lymfklier resectiepreparaten bewerkt zijn, hebben geëvalueerd. Om diereden is de volgende aanbeveling alleen gebaseerd op algemene praktische overwegingen