Concept Richtlijn Ovariumcarcinoom - Oncoline

InleidingAangezien de belangrijkste evidence (EORTC 55971) onderweg is, is de search beperkt totgerandomiseerde trials, meta-analyses en systematische reviews.De standaardbehandeling voor vrouwen met ovariumcarcinoom is cytoreductieve chirurgie, gevolgddoor multichemotherapie. Electieve interval cytoreductieve chirurgie na neoadjuvante chemotherapiekan geïndiceerd zijn in geval van een slechte algemene conditie of andere contra-indicaties voor eenprimaire operatie. Dit geldt des te meer in geval van aanwijzingen voor een gevorderd stadium van deziekte (bv pleuraverdikking, ascites, omental cake e.d.) die een slechte resectabiliteit voorspellen.Echter, gerandomiseerde studies naar deze voorspellers wel zin de eerste resultaten preliminaireevaluatie recent gepresenteerd, maar de definitieve evaluatie moet nog worden gepubliceerd. Welheeft het geven van neoadjuvante chemotherapie in geselecteerde gevallen een kans op overlevinggetoond die vergelijkbaar is met die van vrouwen die op de conventionele wijze eerst eencytoreductieve operatie onderging, gevolgd door chemotherapie (Schwartz 1999). Van de Burgtoonde aan dat na suboptimale primaire cytoreductieve chirurgie, intervaldebulking tot een verlengingvan de (ziektevrije)overleving leidde(Van de Burg 1995). Dit werd echter niet bevestigd doorRose(2004), die eveneens het effect van intervaldebulking onderzocht na suboptimale primairechirurgie. In deze studie was echter al in eerste instantie een maximale inspanning geleverd door eengynaecologisch oncoloog om te komen tot een optimale debulking, hetgeen in de studie van Van deBurg niet altijd het geval was. De tumorresten na primaire cytoreductieve chirurgie waren dan ookkleiner in de studie van Rose, terwijl daarnaast een meer effectief, paclitaxel bevattendchemotherapieschema gegeven werd.De beschikbare literatuur werd geëvalueerd met de vraag of er aanwijzingen zijn dat neoadjuvantechemotherapie vergelijkbare of betere overleving biedt dan de standaardbehandeling.Samenvatting van de literatuurEr is één Cochrane review (Morrison J 2007) waarin 48 artikelen zijn verkregen, waarvan slechts éénmet een gerandomiseerde opzet, echter met te kleine aantallen om de onderzoeksvraag te kunnenbeantwoorden. In een systematisch review van Bristow (Gynecol Oncol 2007) worden 26 studiesopgenomen tussen 1989 en 2006, echter de selectie bevat opnieuw geen gerandomiseerde studies.De conclusie van de auteurs is dat "maximale cytoreductieve chirurgie de standaard behandeling isvoor het merendeel van de patiënten met primair ovariumcarcinoom, ook met verdenking op eengevorderd stadium van ziekte. Neoadjuvante chemotherapie blijft een goed alternatief voor eenbeperkt aantal patiënten met verdenking op irresectabiliteit. Echter, beschikbare data tot nu toesuggereren een betere overleving voor patiënten die up-front geopereerd worden in vergelijking metpatiënten die initieel chemotherapie krijgen.In een analyse een jaar daarvoor waarin 21 studies zijn opgenomen, (Bristow 2006) wordengrotendeels dezelfde studies geanalyseerd maar met een andere vraagstelling: wat is de overallsurvival in geval van neoadjuvante chemotherapie en wat zijn de prognostische variabelen vooroverleving in geval van neoadjuvante chemotherapie. Conclusies: er is een hogere overlevingskans ingeval van optimale intervaldebulking, in de meer recente studies. Overlevingskansen waren lager inde studies die meer stadium IV patienten hadden en nam af met een toenemend aantal gegevenpreoperatieve kuren. (ofwel een langer uitstel van de cytoreductieve chirurgie.(Zie voor de evidencetabel bijlage 19)Conclusies:Er zijn tot op heden geen gerandomiseerde studies gepubliceerd waardoor de uitgangsvraag niet kanworden beantwoord. Op grond van beschikbare gegevens kan geen uitspraak gedaan worden of eenander beleid dan de standaard (primair cytoreductieve chirurgie gevolgd doorcombinatiechemotherapie) leidt tot een betere overleving, een betere ziektevrije overleving en/ofminder morbiditeit. De eerste preliminaire resultaten van de grote gerandomiseerde studie (EORTC55971; A randomised phase III study comparing upfront debulking surgery versus neo-adjuvantchemotherapy in patients with stage IIIc or IV epithelial ovarian carcinoma) zijn recent gepresenteerd.Echter tot dat de definitieve evaluatie is gepubliceerd bestaat er geen reden af te wijken van hetstandaard beleid, tenzij er een contra-indicatie is voor primaire chirurgie.