Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

Medicina
Novost za klinične zdravnike in mikrobiologe
Uvajanje testiranja občutljivosti
za protimikrobna zdravila po
smernicah EUCAST v Sloveniji
Iztok Štrumbelj, Andrej Golle, Miroslav Petrovec, Mateja Pirš, Mario Poljak, Katja Seme
V tem kratkem prispevku je le oris vsebin, ki jih vsebujejo
smernice. Odgovori na številna vprašanja bodo na voljo na 4.
Likarjevem simpoziju, ki bo 19. junija 2013 v Ljubljani –
vljudno vabljeni. Srečanje je namenjeno širšemu krogu udeležencev,
saj bodo na njem predstavljene teme, ki so temelj
za razumevanje pomembnih vsakodnevnih mikrobioloških
izvidov, antibiogramov.
Živimo v obdobju, ko je odpornost bakterij postala urgenten
globalni problem. Mednarodne smernice za testiranje občutljivosti
so prvi korak k spoznavanju in merjenju problema.
Kako nastanejo smernice za testiranje občutljivosti
za protimikrobna zdravila
Prva stopnja je določitev minimalnih inhibitornih koncentracij
(MIK-ov) posameznega antibiotika za posamezne vrste bakterij
z ustrezno standardizirano dilucijsko metodo. MIK je najmanjša
koncentracija antibiotika, ki in vitro zaustavi razmnoževanje
bakterij. Ko so znane MIK, je potrebno določiti »mejno vrednost«
(angl. »breakpoint«), to je MIK, ki ima določen pomen.
Za različne namene so izredno pomembne ekološke mejne
vrednosti MIK (»ECOFF«), ki pa se ne uporabljajo za klinične
namene.
Za usmerjanje zdravljenja pri bolniku uporabimo klinične mejne
vrednosti MIK, ki jih praviloma izražamo v znanih kategorijah
občutljivost (S), intermediarna občutljivost (I) in odpornost (R).
Zapleteni proces določanja kliničnih mejnih vrednosti je opisan
na spletni strani www.eucast.org/setting_breakpoints. Navedimo
le vrsto podatkov, ki so potrebni za proces odločanja: odmerki
in indikacije zdravila, distribucije MIK pri različnih vrstah
mikroorganizmov, farmakološki in farmakodinamični podatki
– ki se strnejo v simulaciji Monte Carlo, in podatki o kliničnih
preskušanjih in izkušnjah.
Ko so znane mejne vrednosti MIK, se lahko s primerjavo MIK
in zaviralnih con določi tudi mejne vrednosti con za disk-difuzijski
antibiogram, ki je najpogosteje uporabljena metoda
za določanje občutljivosti bakterij za antibiotike. Ta proces
izvedejo ekspertne organizacije, na primer ameriška organizacija
CLSI (Clinical Standards Laboratory Institute) in evropska
organizacija EUCAST (European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing). Za umerjanje komercialnih metod za
62 Revija ISIS - Junij 2013
antibiogram (npr. gradientna difuzija antibiotika iz lističev;
avtomatske strojne metode) poskrbijo proizvajalci, ne omenjene
organizacije.
Rezultati so odvisni od uporabe metod, ki jih omenjeni organizaciji
natančno predpišeta. Končni rezultat je včasih odvisen
od posebnih metod za določanje mehanizmov odpornosti (npr.
odpornost proti vankomicinu), vedno pa je odvisen od identifikacije
mikroorganizmov, ki mora biti včasih bolj, včasih manj
natančna – včasih zadostuje identifikacija do rodu, včasih pa je
nujno poznati vrsto (species) mikroorganizma.
Na tej točki se klinična mikrobiologija sreča s kliničnim zdravnikom.
Vsega se namreč ne da izraziti z znamenitimi črkami S,
I in R. Gre za več področij: intrinzična odpornost posameznih
vrst, prenosljivost rezultata enega testiranega antibiotika na
druge antibiotike, omejitve pri posameznih bakterijskih vrstah,
pomen mehanizmov odpornosti (včasih za klinično kategorizacijo,
včasih za potrebne epidemiološke ukrepe), omejitve veljavnosti
rezultata na zgolj sinergistično delovanje posameznih
antibiotikov ali na posamezne organske sisteme (npr. sečila ali
okužbo osrednjega živčevja ali izven njega), opozorila na možen
hiter razvoj odpornosti pri posameznih vrstah…
Uvedba EUCAST-smernic v Sloveniji
Pri nas zaenkrat uporabljamo ameriške smernice CLSI, drugod v
Evropi pa že močno prevladujejo evropske smernice EUCAST, ki
jih bomo v Sloveniji uvedli 1. januarja 2014 – do takrat moramo
mikrobiologi poleg uvedbe novih mikrobioloških metod poskrbeti
tudi za dobro obveščenost kliničnih zdravnikov. Uvedbi EUCAST-a
je namenjen 4. Likarjev simpozij, ki v ospredje postavlja teme, kjer
se srečata klinična mikrobiologija in lečeči zdravnik.
EUCAST deluje kot stalni odbor v sklopu Evropskega združenja
za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni
(ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases), tesno pa je povezan z ECDC (European
Centre for Disease Prevention and Control) in evropsko agencijo
za zdravila (EMA – European Medicines Agency).
EUCAST postavlja evropske smernice za antibiogram – delo
odbora bo predstavljeno na simpoziju, opisano pa je tudi v
množici dokumentov, ki so prosto dostopni na spletni strani
EUCAST-a (www.eucast.org). V Sloveniji se z metodami za
ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, pa tudi