Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije
Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije
Glasilo Zdravniške Zbornice Slovenije - Zdravniška zbornica Slovenije
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne<br />
možgane kot vsi drugi ljudje.<br />
Pristop k analizi napak se je na podlagi<br />
znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih<br />
temeljito spremenil. Sloni na sistemskem<br />
pristopu, ki omogoča najti globlje vzroke za<br />
napake in ugotavlja, zakaj so ljudje v določeni<br />
situaciji ravnali tako, kot so, in zakaj je prišlo<br />
do napake (npr. zakaj so se zmotili, nekaj<br />
pozabili, spregledali, bili površni ...).<br />
Lastne izkušnje avtorja na podlagi sodelovanja<br />
pri analizah napak s katastrofalnimi<br />
posledicami za pacienta kažejo na to, da v<br />
Sloveniji še vedno raje vidimo, da se s prstom<br />
pokaže na »krivca« ali obtoži sporočevalca<br />
napake. Vodstva so zelo nesrečna, če se<br />
odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj<br />
težko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na<br />
oddelku, ki ga vodijo, narobe in koliko dela<br />
jih čaka, da bi vzpostavili sisteme, procese in<br />
varovala, da bi se podobne napake v prihodnje<br />
preprečile.<br />
Ko boste priročnik prebrali, se boste lahko<br />
ubranili neupravičenega obtoževanja, če se<br />
vam bo zgodila napaka.<br />
Priročnik bo pomagal tudi<br />
vodstvu<br />
• Razumeti napake<br />
• Spoznati, zakaj je osebni model pristopa<br />
k reševanju napak škodljiv za paciente,<br />
zdravstvene strokovnjake in ustanovo<br />
• Vzpostaviti sistemski model za analizo<br />
napak<br />
• Sestaviti večpoklicni tim za analizo napak<br />
• Uporabiti metode in orodja pri analizi<br />
napak<br />
• Izogibati se neupravičenega obtoževanja<br />
posameznikov za človeške napake<br />
Pooblaščencem za varnost pacientov, zdravnikom<br />
in drugim zdravstvenim strokovnjakom,<br />
ki bodo delali v timih za sistematično<br />
analizo globljih vzrokov napak, bo priročnik<br />
omogočil, da se bodo osredotočali na sisteme<br />
in procese, ki so pripeljali do napake in poiskali<br />
rešitve za večjo varnost pacientov.<br />
Do sedaj se je večina analiz napak osredotočila<br />
na »preiskovanje« posameznega zdravnika<br />
ali drugega zdravstvenega strokovnjaka<br />
in skušala ugotavljati, ali je ravnal po pravilih<br />
stroke. Tak pristop nikoli ni raziskoval<br />
drugih sistemskih dejavnikov, ki v 80 do 90<br />
odstotkih pripeljejo do napake. Zaključki<br />
internih analiz so skušali ščititi tako zdravstveno<br />
ustanovo kot vpletene pri dogodku.<br />
Včasih so, zlasti zunanje analize, pokazale s<br />
prstom na posameznika, češ da ni upošteval<br />
pravil stroke, denimo zmotil se je v diagnozi,<br />
spregledal je patologijo na sliki magnetne<br />
resonance itd. Namesto da bi bilo spoznanje<br />
o zmoti ali spregledu patologije šele pravi<br />
začetek analize, se je ta na tej stopnji končala<br />
s pripisom krivde zdravniku ali drugemu<br />
zdravstvenemu strokovnjaku, ukrepov za<br />
preprečevanje podobnih napak pa ni bilo,<br />
saj se na splošno meni, da začasni odvzem<br />
licence ali pogojna zaporna kazen za »zločin«<br />
človeške napake reši druge paciente pred<br />
podobnimi napakami.<br />
Kadar boste povabljeni k analizi domnevne<br />
napake (pri nas temu zakonodaja reče<br />
ekspertni izredni strokovni nadzor, da je<br />
vsaj malo zastrašujoče), vam bo priročnik<br />
pomagal sestaviti tim za analizo, dal vam<br />
bo orodja in metode, tako da boste lažje in<br />
nepristransko presodili potek dogodka, s pomočjo<br />
odločitvenega drevesa za napake boste<br />
lažje ugotovili, ali gre za kršitve posameznega<br />
zdravstvenega strokovnjaka ali pa za probleme<br />
v sistemih in procesih, ki so pripeljali do<br />
napake. Priročnik daje tudi praktične nasvete,<br />
kako sestaviti poročilo za vodstvo bolnišnice<br />
ali drugega naročnika analize dogodka. Vodstvom<br />
pomaga uvesti in spremljati ukrepe za<br />
izboljšave z namenom preprečiti podobne<br />
napake v prihodnje.<br />
Priročnik ima 117 strani. Priloge obsegajo 76<br />
strani in vam bodo v pomoč pri analizi napake.<br />
Našli jih boste na spletni strani Centra za<br />
izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene<br />
obravnave – Prosunt, po izidu knjige.<br />
Del priročnika si lahko ogledate na: http://<br />
www.prosunt.si/o-nas/novice/napake-pri-<br />
-zdravstveni-obravnavi-pacientov ali www.<br />
prosunt.si v rubriki Novice.<br />
Andrej Robida<br />
E-naslov: andrej.robida@prosunt.si<br />
strokovne publikacije<br />
Avtor: dr. Andrej Robida, dr.<br />
med., izredni profesor pediatrije<br />
in javnega zdravja<br />
1 Uvod<br />
2 Pogled pacientov in svojcev<br />
na varnost<br />
3 Pristop obravnavanja škodljivih<br />
dogodkov zaradi napak<br />
4 Koncepti, ki so potrebni za<br />
izvajanje analize<br />
4.1 kako ljudje delujemo?<br />
4.2 človeške napake<br />
4.3 sistem<br />
5 Kultura varnosti<br />
6 Slovar izrazov<br />
7 Model nastanka napak<br />
8a Analiza varnostnega incidenta<br />
pri pacientu<br />
8b Takojšnje ukrepanje<br />
8c Priprava na analizo<br />
8č Potek analize<br />
8d Ravnanje vodstva pri uvajanju<br />
priporočenih ukrepov<br />
8e Učenje in širjenje znanja o<br />
izboljševanju varnosti zdravstvene<br />
obravnave<br />
9 Zaključek<br />
Revija ISIS - Junij 2013<br />
77
Change language